Samtidig versus sekvensiell fraksjonell CO2-laser og subcision-kombinasjon for post-akne atrofiske arr: En komparativ studie med delt ansikt.

BAKGRUNN

Akne vulgaris og post-akne atrofisk arr:

Acne vulgaris, en svært utbredt, multifaktoriell lidelse i pilosebaceous-enheten, er preget av symptomatisk ubehag, arrdannelse, emosjonell og psykologisk lidelse, yrkesmessige implikasjoner og potensialet for psykiatriske lidelser, som depresjon og selvmord. I følge Global Burden of Disease Project har akne en prevalens på 9,4 %, noe som gjør den til den tredje mest betydningsfulle og den åttende mest utbredte sykdommen globalt.

Arrdannelse etter akne er en permanent, betydelig konsekvens av akne vulgaris, som påvirker 90 til 95 prosent av aknepasienter uavhengig av alvorlighetsgrad, med 30 prosent som lider av alvorlig arrdannelse. Atrofisk arrdannelse er ofte utilfredsstillende fra et estetisk synspunkt, noe som bidrar til den alvorlige følelsesmessige plagen rapportert hos pasienter med akne vulgaris. En av de viktigste drivende faktorene for personer som søker aknebehandling er bekymringen for arrdannelse.

Alvorlighetsvurdering av post-akne atrofiske arr er grunnleggende for pasientrådgivning, valg av passende behandlingsmetoder, evaluering av behandlingseffektivitet og vitenskapelig studie. Nåværende metoder for alvorlighetsvurdering av atrofisk arrdannelse etter akne involverer kliniske graderingsskalaer som ECCA-score (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) og objektive bildeteknikker som høyfrekvent ultralyd.

Behandling av post-akne atrofiske arr involverer ofte kombinasjoner av modaliteter siden ingen enkelt behandlingsmetode effektivt kan behandle alle typer arr hos hver pasient. Imidlertid påvirkes resultatet negativt av ulike faktorer som individets tilstand, hvilke typer arr som finnes, de valgte behandlingsmetodene og paradigmet med å kombinere disse behandlingsprosedyrene. Til nå har det ikke vært noen studie eller konsensus i litteraturen angående intervallet mellom de to intervensjonene.

Fraksjonert CO2-laser

I mer enn 20 år har CO2-laserresurfacing blitt brukt til å behandle hudsykdommer. Opprinnelig ble de brukt til å kurere fotoaldring, men de brukes nå til å reparere arr forårsaket av traumer, kirurgi, brannskader og akne. Ablativ resurfacing innebærer bruk av lysbasert energi for å ødelegge hudlag. Vevet som omgir den ablative sonen er termisk koagulert. Etter en skade genererer en reparasjonsmekanisme nytt kollagen, elastiske fibre og epidermis. Nyere versjoner av CO2 bruker fraksjonerte laserstråler i motsetning til ikke-fraksjonerte enheter. Ved å gjøre det bevares cellesøyler, og disse ubehandlede hjelper til med hudforyngelse. Utviklingen av nytt kollagen og epitel kan forbedre utseendet til aknearr når det påføres med fraksjonelle lasere. Flere fremskritt har blitt gjort med å bruke lasere for å behandle aknearr i løpet av de siste årene. Behandlingen av aknearr har blitt betydelig forbedret ved å bruke kombinasjoner av modaliteter.

Ulike typer atrofiske arr reagerer inkonsekvent på fraksjonert CO2-laser. Icepick arr som er smale og dype til den dype dermis eller hypodermis, reagerer dårlig på fraksjonert CO2-laser. I motsetning til dette kan rullende arr og grunne arr i kassebil behandles effektivt med fraksjonert CO2-laser. I tillegg er behandlingseffekten av fraksjonert CO2-laser stabil og langvarig, med bevis vist å vare til tre år etter behandling. Vanlige bivirkninger inkluderer erytem, ​​hevelse, postinflammatorisk hyperpigmentering (PIH), smerte, skorpedannelse og avskalling.

Subcision Orentreich utviklet subcision i 1995 for å behandle den underliggende patofysiologien til rullende aknearr. Disse arrene har et bredt, bølgende utseende på hudens overflate og mangler de klart definerte kantene på vogn- og isplukkarr. Rullende arr, til tross for deres overfladiske utseende, er et resultat av dype fibrøse fester som forbinder epidermis med subcutis. Subcision er ment å kutte disse fibrøse båndene med minimal skade på hudens overflate. Vanligvis hever denne prosedyren det deprimerte arret til samme nivå som den omkringliggende huden. David og Norman Orentreich, oppfinnerne av denne teknologien, antyder at den forsterkende effekten observert etter subcision er et produkt av to separate prosesser. Så snart arrbasen er frigjort fra tjorene, skjer det en øyeblikkelig, delvis forhøyning. I ukene etter subcisjonen er det typisk å oppdage ytterligere forsterkning av den deprimerte defekten. Denne påfølgende forhøyningen antas å være konsekvensen av en sårhelingsreaksjon som kulminerer i avsetning av nytt bindevev under overflaten av arret.

Subcision kan skape langvarig forbedring i teksturen til rullende aknearr samtidig som den påfører minimal skade på hudens overflate. Teknikken er enkel å utføre og vanligvis godt tolerert. Til tross for muligheten for blåmerker og hevelser, er restitusjonstiden kort. I tillegg er de nødvendige materialene rimelige og generelt tilgjengelige.

Det er ingen garanti for at en enkelt tegningsprosedyre vil resultere i vesentlig forbedring. Siden det endelige resultatet av prosessen avhenger av individets unike sårhelingsreaksjon, er det noen ganger vanskelig å forutse resultatet av den første behandlingen. Noen individer krever mange behandlingsøkter eller tilleggsprosedyrer, som andre metoder for atrofiske arr, for eksempel resurfacing eller fillerinjeksjoner, for å få optimale resultater.

Erytem, ​​blåmerker, ødem og ubehag er typiske etter subcisjon og kan vare i 1-2 uker. Andre uvanlige bivirkninger er dannelsen av cystiske akneiforme lesjoner og hypertrofiske eller overdrevne responser.

Gjeldende paradigmer for å kombinere fraksjonert CO2-laser og subcision

Tallrike studier har vist at kombinasjonen av fraksjonert CO2-laser og subcision er mer effektiv enn noen av behandlingene alene for å behandle post-akne atrofiske arr. I de fleste forsøkene ble subisjon gjort før laserbehandlinger, med intervallet mellom de to prosedyrene fra samtidig, en dag til to eller tre uker. Det er mangel på data angående effekt og sikkerhet av terapikombinasjoner med ulike intervaller mellom prosedyrer. Det er ukjent om samtidige operasjoner er mer effektive enn sekvensielle. Tallrike bivirkninger av fraksjonert CO2-laser pluss subcisjon er funnet i flere publikasjoner. Det er imidlertid lite kjent om forskjellene mellom de to kombinasjonsparadigmene når det gjelder bivirkninger.

Hypotese og mål

Basert på nåværende kunnskap om sårhelingsprosessen og mekanikken til fraksjonert CO2-laser og subcisjon ved behandling av post-akne atrofiske arr, antar etterforskerne at den samtidige kombinasjonen av fraksjonert CO2-laser pluss subcisjon er mer effektiv enn den sekvensielle kombinasjonen for behandling av atrofiske arr etter akne. Sårheling er en dynamisk prosess preget av fire distinkte, men overlappende faser: hemostase, betennelse, spredning og remodellering. Spredningsfasen, hvor en matrise av kollagen, elastin, glykosaminoglykaner og andre fibrøse proteiner produserer nytt vev, begynner fire til tjueen dager etter en skade. Hvis påfølgende modaliteter forstyrrer hverandres proliferative aktiviteter, kan sårhelingsprosessen stoppes eller utvikle seg utilstrekkelig. I tillegg forventer ikke etterforskerne en vesentlig forskjell mellom begge tilnærmingene når det gjelder forekomst og alvorlighetsgrad av bivirkninger; imidlertid kan nedetiden i den sekvensielle kombinasjonsgruppen være mer enn den for den samtidige kombinasjonsgruppen. Denne studien er designet for å teste hypotesen ovenfor ved å forfølge følgende spesifikke mål:

Mål 1: å sammenligne effektiviteten og pasienttilfredsheten til simultan versus sekvensiell fraksjonell CO2-laser pluss subcision. I dette målet vil etterforskerne gjennomføre en longitudinell studie av post-akne atrofiske arrpasienter for å identifisere kliniske forbedringer og pasienttilfredshet i begge behandlingsgruppene. Resultatene vurderes via klinisk evaluering basert på ECCA-score og biometri ved bruk av HFUS.

Mål 2: å sammenligne sikkerheten til simultan versus sekvensiell fraksjonell CO2-laser pluss subcision. I dette målet vil etterforskerne bruke pasientpopulasjonen i mål 1 til å identifisere og sammenligne uønskede hendelser i begge behandlingsgruppene.

Behandlingsprotokoll

Hver pasient vil gjennomgå tre økter med subkisjon kombinert med fraksjonert CO2-laser med 1 måneds intervall mellom øktene. Ansiktets venstre side behandles med samtidig kombinasjonsterapi, hvor fraksjonert CO2-laser utføres umiddelbart etter subkisjon. Ansiktets høyre side får sekvensiell kombinasjonsbehandling med fraksjonert CO2-laser utført to uker etter subkisjon.

Før prosedyren

Deltakere som har en historie med herpes simplex-infeksjon får foreskrevet orale antivirale tabletter som inneholder 400 mg Acyclovir to ganger daglig i fem dager, med start to dager før prosedyren. Preoperativ, lidokain 2,5 % og prilokain 2,5 % krem ​​(EMLA, eutektisk blanding av lokalbedøvelse; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA) påføres under okklusjon i 60 minutter før fjerning av lokalbedøvelse. Et 500 mg paracetamol-basert oralt smertestillende middel administreres rett før prosedyren.

Subsisjon

Alle deltakere bruker en 181/2G Nokor-nål (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA). Operasjonsstedene steriliseres med spritputer og injiseres intradermalt med en løsning av 2 % lidokain. Etter å ha oppnådd passende anestesi, settes en Nokor-nål inn i huden nær de nedtrykte arrene og fortsetter til den legger seg presist under arret. Innføringsdybden er ved det dermal-hypodermale krysset. Til å begynne med føres subcisjonsnålen frem og trekkes tilbake i en tunnelbevegelse for å penetrere det fibrotiske arrvevet. Når den fibrøse massen er blitt tilstrekkelig frakturert, skyves nålen i en retning parallelt med hudens overflate for å løsne arret fra tjorene. For tett fibrøse arr brukes flere nåleinnføringssteder for å undergrave defekten fra forskjellige vinkler.

Laser CO2-fraksjonell

Alle deltakerne gjennomgår FrCO2-laser (10 600 nm eCO2-laser, Lutronic Corporation, Goyang, Korea) på begge sider av ansiktet sekvensielt med et to-ukers intervall mellom øktene for hvert ansikts side av en enkelt lege, med parametrene som følger de foreslåtte regime ved statisk modus: 120 μm strålestørrelse, 30 W toppeffekt, 30 - 120 mJ pulsenergi, 50-75 flekker/cm2 tetthet, med to passeringer. Ved den første passeringen behandles kun de atrofiske arrene ved å bruke et 4 mm kvadrat- eller sirkelmønster, 100-120 mJ pulsenergi og 50 flekker/cm2 tetthet i statisk driftsmodus. Ved den andre passeringen behandles hele halvsiden av ansiktet med et 12 mm kvadratisk mønster, 30-40 mJ pulsenergi og 75 flekker/cm2 tetthet i statisk driftsmodus med mindre enn 10 % overlapping.

Etter prosedyren

Rett etter prosedyren blir deltakernes ansikt avkjølt med våte bandasjer med NaCl 0,9 %, og sterilisert gasbind påføres for å dekke det behandlede området. Etter subcisjon kan antibiotisk salve og orale antibiotika foreskrives.

Statistisk metode

Statistiske analyser utføres ved å bruke R 4.2.2 binær for macOS (Big Sur), Apple silisium Mac (M1). Kontinuerlige variabler med normalfordelinger presenteres som gjennomsnitt (standardavvik) og median (minimum-maksimum) for de med unormale fordelinger. Kategorivariabler er oppsummert som frekvenser og prosenter. Students t-test eller Mann-Whitney-Wilcoxon test brukes for å vise forskjellene mellom avhengige numeriske grupper med henholdsvis og uten normalfordeling. Paret t-test eller Wilcoxon Signed Rank brukes til å sammenligne kontinuerlige variabler i samme gruppe. For dikotome variabler brukes Chi-squad-testen eller Fisher etter behov. En p-verdi mindre enn 0,05 anses som signifikant.

INNOVASJON OG KREATIVITET

Post-akne atrofisk arrbehandling, enten enkelt eller kombinert intervensjon, utgjør en stor utfordring for leger. Enda viktigere, langvarig nedetid og irriterte uønskede hendelser hindrer pasienter i å følge langtidsbehandling. Dette prosjektet og dets metodikk representerer et vesentlig skifte i strategien for å kombinere ulike metoder for behandling av post-akne atrofiske arr, og dermed bidra til bedre behandling og redusere uønskede hendelser.

En klargjøring i paradigme

For tiden er det to tilnærminger for kombinasjon mellom fraksjonert CO2-laser og subcision: sekvensiell kombinasjon (der to intervensjoner utføres med dager til ukers mellomrom) og samtidig kombinasjon. Hver av disse strategiene har store ulemper. Nedetiden for sekvensiell behandling er forlenget, og dens etterlevelse er dårlig siden pasienter må betale flere tidkrevende besøk for å forfølge den. Fordi samtidig behandling antas å assosiere med mer alvorlig hudskade og bivirkninger som smerte og hevelse, forblir samtidig kombinasjon begrenset i rutinemessig klinisk praksis. Til nå har det ikke vært noen studie eller konsensus om intervallet mellom de to intervensjonene.

Vårt prosjekt representerer en radikal klargjøring av dagens paradigme. Ved å sammenligne effektiviteten og sikkerheten til forskjellige kombinasjonsstrategier, kan etterforskerne identifisere en bedre kombinasjonsmetode for å effektivt behandle post-akne atrofiske arr.

Avansert metode for objektiv vurdering

Bortsett fra behandlingsevaluering ved bruk av kliniske poengskalaer (ECCA-score) basert på fotografier, vurderer prosjektet vårt behandlingseffektivitet ved å måle biometri ved bruk av høyfrekvent ultralyd.

Så langt har flertallet av publikasjonene brukt fotografier og intervjuet pasienter som mottar behandling om deres tilfredshet med terapeutiske effekter for å evaluere aknearr og behandlingsresultater. Denne tilnærmingen gir en foreløpig vurdering av behandlingen, selv om den er subjektiv og mangler presisjon. Det har vært noen få rapporter om histologisk forskning, men de er invasive. Dette diagnostiske gapet kan fylles med høyfrekvent ultralyd (HFUS). Det har blitt brukt i dermatologi i mer enn 20 år for å studere og kvantifisere hudforandringer assosiert med ulike sykdommer. Denne bildeteknologien muliggjør nøyaktige målinger av hudtykkelse. Det er vist at HFUS er objektiv, pålitelig og trygg for pasienten innen flere felt innen dermatologi, kosmetologi og estetisk medisin.

SIGNIFIKANT UTTALELSE

Prosjektet vårt har klinisk betydning ettersom det vil møte et udekket behov og tillate et forbedret behandlingsparadigme med mer effekt, sikkerhet og bekvemmelighet.

Dekker et udekket klinisk behov

Akne vulgaris er den tredje mest belastende sykdommen, og atrofiske arr etter akne påfører mer enn 95 % av aknepasientene. Til tross for nylig fremgang i behandlingen, har pasienter med atrofiske arr etter akne fortsatt dårlige resultater. Det finnes flere metoder for å behandle post-akne atrofiske arr basert på hensyn som individets tilstand, hvilke arrtyper som er tilstede og de tilhørende utgiftene. Imidlertid er det fortsatt vanskelig å behandle atrofiske aknearr fordi det ikke finnes noen beste terapi for denne tilstanden. Følgelig er kombinasjoner av intervensjoner i ferd med å bli en ny viktig trend og blir mer utbredt. Disse praktiske behovene har reist spørsmål om kombinasjonsparadigmets aspekter, som intervensjonstidspunkt, effektivitet og sikkerhet.

Forbedring av behandlingsparadigme

Effekt og sikkerhet utgjør store utfordringer for behandlingen av post-akne atrofiske arrpasienter siden kliniske forbedringer krever flere behandlingsøkter og lang oppfølgingstid å observere. Dessuten oppstår ofte bivirkninger og tar lengre nedetid for å komme seg, noe som er irritable eller uakseptable for noen pasienter. Imidlertid er forbedringer i arrs utseende noen ganger beskjedne. Ettersom intervensjonstiming spiller en viktig rolle i å kombinere ulike terapeutiske modaliteter, hjelper sammenligning av samtidige og sekvensielle kombinasjoner leger til å velge et mer effektivt terapeutisk paradigme og dermed forbedre behandlingsresultater.