Samtidig versus sekventiel fraktioneret CO2-laser- og subcisionskombination for post-acne atrofiske ar: En sammenlignende undersøgelse med delt ansigt.

BAGGRUND

Acne vulgaris og post-acne atrofisk ar:

Acne vulgaris, en meget udbredt, multifaktoriel lidelse i den pilosebaceøse enhed, er karakteriseret ved symptomatisk ubehag, ardannelse, følelsesmæssig og psykologisk lidelse, erhvervsmæssige implikationer og potentialet for psykiatriske lidelser, såsom depression og selvmord. Ifølge Global Burden of Disease Project har acne en prævalens på 9,4%, hvilket gør den til den tredjemest betydningsfulde og den ottendemest udbredte sygdom globalt.

Post-acne ardannelse er en permanent, væsentlig konsekvens af acne vulgaris, der påvirker 90 til 95 procent af acne patienter uanset sværhedsgrad, med 30 procent lider af alvorlig ardannelse. Atrofisk ardannelse er ofte utilfredsstillende ud fra et æstetisk synspunkt, hvilket bidrager til den alvorlige følelsesmæssige lidelse, der rapporteres hos patienter med acne vulgaris. En af de primære drivende faktorer for personer, der søger acnebehandling, er bekymringen for ardannelse.

Sværhedsvurdering af post-acne atrofiske ar er grundlæggende for patientrådgivning, valg af passende behandlingsmetoder, evaluering af behandlingseffektivitet og videnskabelig undersøgelse. Nuværende sværhedsvurderingsmetoder for post-acne atrofisk ardannelse involverer kliniske karakterskalaer såsom ECCA-score (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) og objektive billeddannelsesteknikker såsom højfrekvent ultralyd.

Behandling af post-acne atrofiske ar involverer ofte kombinationer af modaliteter, da ingen enkelt behandlingsmetode effektivt kan behandle alle former for ar hos hver patient. Resultatet er dog negativt påvirket af forskellige faktorer såsom individets tilstand, hvilke typer ar der er til stede, de udvalgte behandlingsmetoder og paradigmet med at kombinere disse behandlingsprocedurer. Indtil nu har der ikke været nogen undersøgelse eller konsensus i litteraturen vedrørende intervallet mellem de to interventioner.

Fraktioneret CO2 laser

I mere end 20 år er CO2 laser resurfacing blevet brugt til at behandle hudsygdomme. Oprindeligt blev de brugt til at helbrede fotoaldring, men de bliver nu brugt til at reparere ar forårsaget af traumer, kirurgi, forbrændinger og acne. Ablativ resurfacing involverer brugen af ​​lysbaseret energi til at ødelægge hudlag. Vævet, der omgiver den ablative zone, er termisk koaguleret. Efter en skade genererer en reparationsmekanisme nyt kollagen, elastiske fibre og epidermis. Nyere versioner af CO2 gør brug af fraktionerede laserstråler i modsætning til ikke-fraktionerede enheder. Ved at gøre det bevares cellesøjler, og disse ubehandlede hjælper med at forynge huden. Udviklingen af ​​nyt kollagen og epitel kan forbedre udseendet af acne ar, når det påføres med fraktioneret lasere. Der er gjort adskillige fremskridt i brugen af ​​lasere til behandling af acne ar i løbet af de sidste mange år. Behandlingen af ​​acne ar er blevet væsentligt forbedret ved at anvende kombinationer af modaliteter.

Forskellige typer atrofiske ar reagerer inkonsekvent på fraktioneret CO2-laser. Icepick-ar, som er smalle og dybe til den dybe dermis eller hypodermis, reagerer dårligt på fraktioneret CO2-laser. I modsætning hertil kan rullende ar og lavvandede boxcar-ar effektivt behandles med fraktioneret CO2-laser. Derudover er behandlingseffekten af ​​fraktioneret CO2-laser stabil og langvarig, med beviser vist at holde indtil tre år efter behandlingen. Almindelige bivirkninger omfatter erytem, ​​hævelse, post-inflammatorisk hyperpigmentering (PIH), smerte, skorpedannelse og skældannelse.

Subcision Orentreich udviklede subcision i 1995 for at behandle den underliggende patofysiologi af rullende acne ar. Disse ar har et bredt, bølgende udseende på hudens overflade og mangler de klart definerede kanter af vogn- og ispik-ar. Rullende ar, på trods af deres overfladiske udseende, skyldes dybe fibrøse vedhæftninger, der forbinder epidermis med subcutis. Subcision er beregnet til at adskille disse fibrøse bånd med minimal skade på hudens overflade. Typisk hæver denne procedure det nedtrykte ar til samme niveau som den omgivende hud. David og Norman Orentreich, opfinderne af denne teknologi, antyder, at den forstærkende effekt, der observeres efter subcision, er produktet af to separate processer. Så snart arbasen er frigjort fra dens tøjringer, sker der en øjeblikkelig, delvis stigning. I ugerne efter subcision er det typisk at opdage yderligere forstærkning af den deprimerede defekt. Denne efterfølgende forhøjelse menes at være konsekvensen af ​​en sårhelingsreaktion, der kulminerer i aflejring af nyt bindevæv under overfladen af ​​arret.

Subcision kan skabe langvarig forbedring af teksturen af ​​rullende acne-ar, samtidig med at den forårsager minimal skade på hudens overflade. Teknikken er enkel at udføre og tolereres typisk godt. På trods af muligheden for blå mærker og hævelse er restitutionstiden kort. Derudover er de nødvendige materialer overkommelige og almindeligt tilgængelige.

Der er ingen sikkerhed for, at en enkelt tildelingsprocedure vil resultere i væsentlig forbedring. Da det endelige resultat af processen afhænger af individets unikke sårhelingsreaktion, er det nogle gange svært at forudse resultatet af den indledende terapi. Nogle individer kræver mange behandlingssessioner eller yderligere procedurer, ligesom andre metoder til atrofiske ar, såsom resurfacing eller filler-injektioner, for at få optimale resultater.

Erytem, ​​blå mærker, ødem og ubehag er typiske efter subcision og kan vare i 1-2 uger. Andre ualmindelige bivirkninger er dannelsen af ​​cystiske acneiforme læsioner og hypertrofiske eller overdrevne reaktioner.

Nuværende paradigmer i at kombinere fraktioneret CO2-laser og subcision

Talrige undersøgelser har vist, at kombinationen af ​​fraktioneret CO2-laser og subcision er mere effektiv end begge behandlinger alene til behandling af post-acne atrofiske ar. I størstedelen af ​​forsøgene blev subcision foretaget før laserbehandlinger, med intervallet mellem de to procedurer fra samtidige, en dag til to eller tre uger. Der er mangel på data vedrørende effektivitet og sikkerhed af terapikombinationer med forskellige intervaller mellem procedurer. Det er uvist, om samtidige operationer er mere effektive end sekventielle. Adskillige bivirkninger af fraktioneret CO2-laser plus subcision er blevet fundet i flere publikationer. Der er dog lidt kendt om forskellene mellem de to kombinationsparadigmer med hensyn til bivirkninger.

Hypotese og mål

Baseret på nuværende viden om sårhelingsprocessen og mekanikken ved fraktioneret CO2-laser og subcision i behandling af post-acne atrofiske ar, antager efterforskerne, at den samtidige kombination af fraktioneret CO2-laser plus subcision er mere effektiv end den sekventielle kombination til behandling af atrofiske ar efter acne. Sårheling er en dynamisk proces, der er karakteriseret ved fire distinkte, men overlappende faser: hæmostase, inflammation, proliferation og remodeling. Proliferationsfasen, hvor en matrix af kollagen, elastin, glycosaminoglycaner og andre fibrøse proteiner producerer nyt væv, begynder fire til enogtyve dage efter en skade. Hvis på hinanden følgende modaliteter interfererer med hinandens proliferative aktiviteter, kan sårhelingsprocessen blive standset eller skride utilstrækkeligt frem. Derudover forventer efterforskerne ikke en væsentlig forskel mellem begge tilgange med hensyn til forekomsten og sværhedsgraden af ​​bivirkninger; dog kan nedetiden i den sekventielle kombinationsgruppe være mere end den for den samtidige kombinationsgruppe. Denne undersøgelse er designet til at teste ovenstående hypotese ved at forfølge følgende specifikke mål:

Mål 1: at sammenligne effektiviteten og patienttilfredsheden af ​​simultan versus sekventiel fraktioneret CO2 laser plus subcision. I dette mål vil efterforskerne udføre en longitudinel undersøgelse af post-acne atrofiske arpatienter for at identificere kliniske forbedringer og patienttilfredshed i begge behandlingsgrupper. Resultater vurderes via klinisk evaluering baseret på ECCA-score og biometri ved hjælp af HFUS.

Mål 2: at sammenligne sikkerheden ved simultan versus sekventiel fraktioneret CO2-laser plus subcision. I dette mål vil efterforskerne bruge patientpopulationen i mål 1 til at identificere og sammenligne bivirkninger i begge behandlingsgrupper.

Behandlingsprotokol

Hver patient vil gennemgå tre sessioner med subcision kombineret med fraktioneret CO2-laser med 1 måneds interval mellem sessionerne. Ansigtets venstre side behandles med samtidig kombinationsbehandling, hvor fraktioneret CO2-laser udføres umiddelbart efter subcision. Ansigtets højre side modtager sekventiel kombinationsbehandling med fraktioneret CO2-laser udført to uger efter subcision.

Før proceduren

Deltagere, der har en historie med herpes simplex-infektion, får ordineret orale antivirale tabletter indeholdende 400 mg Acyclovir to gange dagligt i fem dage, startende to dage før proceduren. Præoperativ, lidocain 2,5 % og prilocain 2,5 % creme (EMLA, eutektisk blanding af lokalbedøvelse; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA) påføres under okklusion i 60 minutter før fjernelse af lokalbedøvelse. Et 500 mg paracetamol-baseret oralt analgetikum indgives lige før proceduren.

Subcision

Subcision udføres hos alle deltagere ved hjælp af en 181/2G Nokor nål (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA). Operationsstederne steriliseres med spritpuder og injiceres intradermalt med en opløsning af 2% lidocain. Efter at have opnået passende bedøvelse, stikkes en Nokor-nål ind i huden tæt på de nedtrykte ar og fortsættes, indtil den ligger præcist under arret. Indføringsdybden er ved den dermal-hypodermale forbindelse. Til at begynde med føres subcisionsnålen frem og trækkes tilbage i en tunnelbevægelse for at penetrere det fibrotiske arvæv. Når den fibrøse masse er blevet tilstrækkeligt brækket, skydes nålen i en retning parallelt med hudens overflade for at løsne arret fra dets tøjringer. For tætte fibrøse ar bruges flere nåleindføringssteder til at underminere defekten fra forskellige vinkler.

Laser CO2 fraktioneret

Alle deltagere gennemgår FrCO2-laser (10 600 nm eCO2-laser, Lutronic Corporation, Goyang, Korea) på begge sider af ansigtet sekventielt med et to-ugers interval mellem sessioner for hvert ansigts side af en enkelt læge, med parametrene efter de foreslåede regime ved statisk tilstand: 120 μm strålestørrelse, 30 W spidseffekt, 30 - 120 mJ pulsenergi, 50-75 pletter/cm2 tæthed, med to gennemløb. Ved den første passage behandles kun de atrofiske ar ved hjælp af et 4 mm firkant- eller cirkelmønster, 100-120 mJ pulsenergi og 50 pletter/cm2 tæthed i den statiske driftstilstand. Ved den anden passage behandles hele den halve side af ansigtet ved hjælp af et 12 mm kvadratisk mønster, 30-40 mJ pulsenergi og 75 pletter/cm2 tæthed i den statiske driftstilstand med mindre end 10 % overlap.

Efter proceduren

Lige efter proceduren afkøles deltagernes ansigter med våde forbindinger med NaCl 0,9%, og steriliseret gaze påføres for at dække det behandlede område. Efter subcision kan antibiotisk salve og orale antibiotika ordineres.

Statistisk metode

Statistiske analyser udføres ved hjælp af R 4.2.2 binær for macOS (Big Sur), Apple silicium Macs (M1). Kontinuerlige variable med normalfordelinger præsenteres som middelværdi (standardafvigelse) og median (minimum-maksimum) for dem med unormale fordelinger. Kategorivariable er opsummeret som frekvenser og procenter. Elevens t-test eller Mann-Whitney-Wilcoxon test bruges til at vise forskellene mellem afhængige numeriske grupper med henholdsvis og uden normalfordeling. Parret t-test eller Wilcoxon Signed Rank bruges til at sammenligne kontinuerte variable i samme gruppe. For dikotome variabler bruges Chi-kvadrat-testen eller Fisher, alt efter hvad der er relevant. En p-værdi mindre end 0,05 anses for signifikant.

INNOVATION OG KREATIVITET

Post-acne atrofisk ar behandling, enten enkelt eller kombineret intervention, udgør en stor udfordring for læger. Endnu vigtigere er det, at længere nedetid og irriterede bivirkninger forhindrer patienter i at følge langtidsbehandling. Dette projekt og dets metodologi repræsenterer et væsentligt skift i strategien med at kombinere forskellige metoder til behandling af post-acne atrofiske ar og derved bidrage til bedre behandling og reducere bivirkninger.

En afklaring i paradigme

I øjeblikket er der to tilgange til kombination mellem fraktioneret CO2-laser og subcision: sekventiel kombination (hvor to indgreb udføres med dage til ugers mellemrum) og samtidig kombination. Hver af disse strategier har store ulemper. Nedetiden for sekventiel behandling er forlænget, og dens overholdelse er dårlig, da patienter skal aflægge flere tidskrævende besøg for at forfølge den. Fordi samtidig behandling antages at være forbundet med mere alvorlige hudskader og bivirkninger såsom smerte og hævelse, forbliver samtidig kombination begrænset i rutinemæssig klinisk praksis. Indtil nu har der ikke været nogen undersøgelse eller konsensus om intervallet mellem de to interventioner.

Vores projekt repræsenterer en radikal afklaring af det nuværende paradigme. Ved at sammenligne effektiviteten og sikkerheden af ​​forskellige kombinationsstrategier kan efterforskerne identificere en bedre kombinationsmetode til effektivt at behandle post-acne atrofiske ar.

Avanceret metode til objektiv vurdering

Udover behandlingsevaluering ved hjælp af kliniske scoreskalaer (ECCA-score) baseret på fotografier, vurderer vores projekt behandlingseffektivitet ved at måle biometri ved hjælp af højfrekvent ultralyd.

Hidtil har de fleste publikationer brugt fotografier og interviewet patienter, der modtager behandling, om deres tilfredshed med terapeutiske effekter til at evaluere acne-ar og behandlingsresultater. Denne tilgang giver en foreløbig vurdering af behandlingen, selvom den er subjektiv og mangler præcision. Der har været et par rapporter om histologisk forskning, men de er invasive. Dette diagnostiske hul kan udfyldes ved højfrekvent ultralyd (HFUS). Det har været brugt i dermatologi i mere end 20 år til at studere og kvantificere hudforandringer forbundet med forskellige sygdomme. Denne billedteknologi muliggør præcise målinger af hudens tykkelse. Det er blevet påvist, at HFUS er objektiv, pålidelig og sikker for patienten inden for flere områder inden for dermatologi, kosmetologi og æstetisk medicin.

VÆSENTLIG UDTALELSE

Vores projekt har klinisk betydning, da det vil imødekomme et udækket behov og tillade et forbedret behandlingsparadigme med mere effektivitet, sikkerhed og bekvemmelighed.

Imødekommer et udækket klinisk behov

Acne vulgaris er den tredje mest belastende sygdom, og atrofiske ar efter acne påfører mere end 95 % af acnepatienterne. På trods af de seneste fremskridt i behandlingen har patienter med atrofisk ar efter acne stadig dårlige resultater. Der er flere metoder til behandling af post-acne atrofiske ar baseret på overvejelser såsom individets tilstand, de tilstedeværende artyper og de tilhørende udgifter. Det er dog stadig vanskeligt at behandle atrofiske acne-ar, fordi der ikke er nogen bedste behandling for denne tilstand. Som følge heraf er kombinationer af interventioner ved at blive en ny væsentlig trend og bliver mere udbredt. Disse praktiske behov har rejst spørgsmål om kombinationsparadigmets aspekter, såsom interventionstidspunkt, effektivitet og sikkerhed.

Forbedring af behandlingsparadigme

Effektivitet og sikkerhed udgør store udfordringer for behandlingen af ​​post-acne atrofiske arpatienter, da kliniske forbedringer kræver flere behandlingssessioner og en lang opfølgningstid at observere. Desuden opstår der ofte bivirkninger, og det tager længere tid at komme sig, hvilket er irritable eller uacceptable for nogle patienter. Forbedringer i arets udseende er dog nogle gange beskedne. Da interventionstidspunkt spiller en væsentlig rolle ved at kombinere forskellige terapeutiske modaliteter, hjælper sammenligning af samtidige og sekventielle kombinationer læger med at vælge et mere effektivt terapeutisk paradigme og dermed forbedre behandlingsresultater.