Láser de CO2 fraccionado simultáneo versus secuencial y combinación de subcisión para cicatrices atróficas posteriores al acné: un estudio comparativo de cara dividida.

ANTECEDENTES

Acné vulgar y cicatriz atrófica post-acné:

El acné vulgar, un trastorno multifactorial altamente prevalente de la unidad pilosebácea, se caracteriza por malestar sintomático, cicatrización, sufrimiento emocional y psicológico, implicaciones laborales y la posibilidad de trastornos psiquiátricos, como depresión y suicidio. Según el Global Burden of Disease Project, el acné tiene una prevalencia del 9,4%, lo que la convierte en la tercera enfermedad más importante y la octava más extendida a nivel mundial.

La cicatrización posterior al acné es una consecuencia permanente y significativa del acné vulgar, que afecta del 90 al 95 por ciento de los pacientes con acné, independientemente de la gravedad, y el 30 por ciento sufre cicatrices graves. La cicatrización atrófica es con frecuencia insatisfactoria desde un punto de vista estético, lo que contribuye a la angustia emocional grave que se informa en los pacientes con acné vulgar. Uno de los principales factores que impulsan a las personas que buscan tratamiento para el acné es la preocupación por las cicatrices.

La evaluación de la gravedad de las cicatrices atróficas posteriores al acné es fundamental para el asesoramiento del paciente, la selección de métodos de tratamiento adecuados, la evaluación de la eficacia del tratamiento y el estudio científico. Los métodos actuales de evaluación de la gravedad de la cicatrización atrófica posterior al acné implican escalas de clasificación clínica como la puntuación ECCA (echelle d'e Evaluation clinique des cicatrices d'acne) y técnicas de imagen objetivas como la ultrasonografía de alta frecuencia.

El tratamiento de las cicatrices atróficas posteriores al acné a menudo implica combinaciones de modalidades, ya que ningún método de tratamiento único puede tratar de manera eficaz todo tipo de cicatrices en todos los pacientes. Sin embargo, el resultado se ve afectado negativamente por diversos factores, como la condición del individuo, los tipos de cicatrices presentes, los métodos de tratamiento seleccionados y el paradigma de combinación de estos procedimientos de tratamiento. Hasta el momento no ha habido estudio ni consenso en la literatura respecto al intervalo entre ambas intervenciones.

Láser de CO2 fraccionado

Durante más de 20 años, el rejuvenecimiento con láser de CO2 se ha utilizado para tratar afecciones de la piel. Inicialmente, se utilizaron para curar el fotoenvejecimiento, pero ahora se utilizan para reparar cicatrices causadas por traumatismos, cirugías, quemaduras y acné. El rejuvenecimiento ablativo implica el uso de energía basada en la luz para destruir las capas de la piel. El tejido que rodea la zona ablativa se coagula térmicamente. Después de una lesión, un mecanismo reparador genera nuevo colágeno, fibras elásticas y epidermis. Las versiones más nuevas de CO2 utilizan rayos láser fraccionados en lugar de dispositivos no fraccionados. Al hacerlo, se conservan las columnas de células, y estas no tratadas ayudan al rejuvenecimiento de la piel. El desarrollo de nuevo colágeno y epitelio puede mejorar la apariencia de las cicatrices del acné cuando se aplica con láseres fraccionados. Se han realizado varios avances en el uso de láseres para tratar las cicatrices del acné en los últimos años. El tratamiento de las cicatrices del acné ha mejorado significativamente al emplear combinaciones de modalidades.

Los diferentes tipos de cicatrices atróficas responden de manera inconsistente al láser de CO2 fraccionado. Las cicatrices en picahielo que son estrechas y profundas hasta la dermis profunda o la hipodermis responden mal al láser fraccionado de CO2. Por el contrario, las cicatrices onduladas y las cicatrices superficiales de los vagones se pueden tratar eficazmente con láser fraccional de CO2. Además, el efecto del tratamiento con láser fraccionado de CO2 es estable y duradero, y se ha demostrado que dura hasta tres años después del tratamiento. Los efectos secundarios comunes incluyen eritema, hinchazón, hiperpigmentación posinflamatoria (PIH), dolor, formación de costras y descamación.

Subcisión Orentreich desarrolló la subcisión en 1995 para tratar la fisiopatología subyacente de las cicatrices onduladas del acné. Estas cicatrices tienen una apariencia ancha y ondulada en la superficie de la piel y carecen de los bordes claramente definidos de las cicatrices de furgones y picahielos. Las cicatrices rodantes, a pesar de su apariencia superficial, son el resultado de uniones fibrosas profundas que conectan la epidermis con el tejido subcutáneo. La subcisión está destinada a cortar estas bandas fibrosas con el mínimo daño a la superficie de la piel. Por lo general, este procedimiento eleva la cicatriz deprimida al mismo nivel que la piel circundante. David y Norman Orentreich, los inventores de esta tecnología, sugieren que el efecto potenciador observado después de la subcisión es el producto de dos procesos separados. Tan pronto como la base de la cicatriz se libera de sus ataduras, se produce una elevación parcial instantánea. En las semanas posteriores a la subcisión, es típico detectar un mayor aumento del defecto deprimido. Se cree que esta siguiente elevación es la consecuencia de una reacción de cicatrización de la herida que culmina con el depósito de nuevo tejido conjuntivo debajo de la superficie de la cicatriz.

La subcisión puede crear una mejora duradera en la textura de las cicatrices de acné mientras inflige un daño mínimo a la superficie de la piel. La técnica es simple de realizar y típicamente bien tolerada. A pesar de la posibilidad de hematomas e hinchazón, el tiempo de recuperación es corto. Además, los materiales necesarios son asequibles y generalmente disponibles.

No hay garantía de que un solo procedimiento de subcisión resulte en una mejora significativa. Dado que el resultado final del proceso depende de la reacción única de curación de heridas del individuo, a veces es difícil anticipar el resultado de la terapia inicial. Algunas personas requieren muchas sesiones de tratamiento o procedimientos adicionales, como otros métodos para cicatrices atróficas, como el rejuvenecimiento o las inyecciones de relleno, para obtener resultados óptimos.

El eritema, los hematomas, el edema y las molestias son típicos después de la subcisión y pueden durar de 1 a 2 semanas. Otros eventos adversos poco comunes son la creación de lesiones acneiformes quísticas y respuestas hipertróficas o exageradas.

Paradigmas actuales en la combinación de láser CO2 fraccionado y subcisión

Numerosos estudios han demostrado que la combinación de láser de CO2 fraccionado y la subcisión es más eficaz que cualquiera de los dos tratamientos solos en el tratamiento de cicatrices atróficas posteriores al acné. En la mayoría de los ensayos, la subcisión se realizó antes de los tratamientos con láser, y el intervalo entre los dos procedimientos varió desde un día simultáneo hasta dos o tres semanas. Hay escasez de datos sobre la eficacia y la seguridad de las combinaciones de terapia con diferentes intervalos entre los procedimientos. Se desconoce si las operaciones concurrentes son más efectivas que las secuenciales. Numerosos eventos adversos del láser CO2 fraccionado más subcisión se han encontrado en varias publicaciones. Sin embargo, se sabe poco sobre las diferencias entre los dos paradigmas de combinación en términos de efectos secundarios.

Hipótesis y objetivos

Con base en el conocimiento actual del proceso de cicatrización de heridas y la mecánica del láser de CO2 fraccionado y la subcisión en el tratamiento de cicatrices atróficas posteriores al acné, los investigadores plantean la hipótesis de que la combinación simultánea de láser de CO2 fraccionado más la subcisión es más eficaz que la combinación secuencial para el tratamiento de cicatrices atróficas post-acné. La cicatrización de heridas es un proceso dinámico caracterizado por cuatro fases distintas pero superpuestas: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación. La fase de proliferación, durante la cual una matriz de colágeno, elastina, glicosaminoglicanos y otras proteínas fibrosas produce tejido nuevo, comienza de cuatro a veintiún días después de una lesión. Si las modalidades consecutivas interfieren con las actividades proliferativas de cada una, el proceso de cicatrización de heridas puede detenerse o progresar de manera insuficiente. Además, los investigadores no esperan una diferencia sustancial entre ambos enfoques en términos de incidencia y gravedad de los efectos secundarios; sin embargo, el tiempo de inactividad en el grupo de combinación secuencial puede ser mayor que el del grupo de combinación simultánea. El presente estudio está diseñado para probar la hipótesis anterior persiguiendo los siguientes objetivos específicos:

Objetivo 1: comparar la eficacia y la satisfacción del paciente del láser de CO2 fraccionado simultáneo versus secuencial más subcisión. Con este objetivo, los investigadores realizarán un estudio longitudinal de pacientes con cicatrices atróficas posteriores al acné para identificar mejoras clínicas y la satisfacción del paciente en ambos grupos de tratamiento. Los resultados se evalúan a través de una evaluación clínica basada en la puntuación ECCA y la biometría utilizando HFUS.

Objetivo 2: comparar la seguridad del láser de CO2 fraccionado simultáneo versus secuencial más subcisión. En este objetivo, los investigadores utilizarán la población de pacientes en el Objetivo 1 para identificar y comparar eventos adversos en ambos grupos de tratamiento.

Protocolo de tratamiento

Cada paciente se someterá a tres sesiones de subcisión combinada con láser CO2 fraccionado con un intervalo de 1 mes entre sesiones. El lado izquierdo de la cara se trata con una terapia de combinación simultánea, en la que se realiza un láser de CO2 fraccionado inmediatamente después de la subcisión. El lado derecho de la cara recibe terapia de combinación secuencial con láser de CO2 fraccionado realizado dos semanas después de la subcisión.

Antes del procedimiento

A los participantes que tienen antecedentes de infección por herpes simple se les recetan tabletas antivirales orales que contienen 400 mg de aciclovir dos veces al día durante cinco días, comenzando dos días antes del procedimiento. Preoperatoriamente, se aplica crema de lidocaína al 2,5 % y prilocaína al 2,5 % (EMLA, mezcla eutéctica de anestésico local; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, EE. UU.) bajo oclusión durante 60 minutos antes de retirar los anestésicos locales. Justo antes del procedimiento se administra un analgésico oral a base de paracetamol de 500 mg.

subcisión

La subcisión se opera en todos los participantes con una aguja Nokor 181/2G (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, Estados Unidos). Los sitios de operación se esterilizan con toallitas con alcohol y se inyectan por vía intradérmica una solución de lidocaína al 2%. Después de obtener la anestesia adecuada, se inserta una aguja Nokor en la piel cerca de las cicatrices deprimidas y se avanza hasta que se coloca exactamente debajo de la cicatriz. La profundidad de inserción está en la unión dermohipodérmica. Inicialmente, la aguja de subcisión avanza y se retrae con un movimiento de túnel para penetrar el tejido cicatricial fibrótico. Una vez que la masa fibrosa se ha fracturado lo suficiente, la aguja se desliza en una dirección paralela a la superficie de la piel para separar la cicatriz de sus ataduras. Para cicatrices densamente fibrosas, se utilizan varios sitios de inserción de agujas para socavar el defecto desde varios ángulos.

Láser CO2 fraccionado

Todos los participantes se someten a láser FrCO2 (láser eCO2 de 10 600 nm, Lutronic Corporation, Goyang, Corea) en ambos lados de la cara de forma secuencial con un intervalo de dos semanas entre sesiones para cada lado de la cara por un solo médico, con los parámetros siguiendo los sugeridos. régimen en modo estático: tamaño de haz de 120 μm, potencia máxima de 30 W, energía de pulso de 30 - 120 mJ, densidad de 50-75 puntos/cm2, con dos pases. En el primer paso, solo las cicatrices atróficas se tratan utilizando un patrón cuadrado o circular de 4 mm, una energía de pulso de 100-120 mJ y una densidad de 50 puntos/cm2 en el modo de funcionamiento estático. En el segundo paso, se trata toda la mitad del rostro usando un patrón cuadrado de 12 mm, energía de pulso de 30-40 mJ y densidad de 75 puntos/cm2 en el modo de funcionamiento estático con menos del 10 % de superposición.

Después del procedimiento

Inmediatamente después del procedimiento, las caras de los participantes se enfrían con apósitos húmedos con NaCl al 0,9% y se aplica una gasa esterilizada para cubrir el área tratada. Después de la subcisión, se pueden recetar pomadas antibióticas y antibióticos orales.

método estadístico

Los análisis estadísticos se realizan utilizando el binario R 4.2.2 para macOS (Big Sur), Apple silicon Macs (M1). Las variables continuas con distribuciones normales se presentan como media (desviación estándar) y mediana (mínimo-máximo) para aquellas con distribuciones anormales. Las variables categóricas se resumen como frecuencias y porcentajes. La prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon se utilizan para mostrar las diferencias entre grupos numéricos dependientes con y sin distribución normal, respectivamente. La prueba t pareada o el rango con signos de Wilcoxon se utiliza para comparar variables continuas en el mismo grupo. Para variables dicotómicas se utiliza la prueba de Chi-cuadrado o Fisher según corresponda. Un valor de p inferior a 0,05 se considera significativo.

DECLARACIÓN DE INNOVACIÓN Y CREATIVIDAD

El tratamiento de las cicatrices atróficas post-acné, ya sea de forma única o combinada, supone un gran reto para los médicos. Más importante aún, el tiempo de inactividad prolongado y los eventos adversos irritantes impiden que los pacientes cumplan con el tratamiento prolongado. Este proyecto y su metodología suponen un cambio fundamental en la estrategia de combinar diferentes métodos para el tratamiento de cicatrices atróficas post-acné, contribuyendo así a un mejor tratamiento y a la reducción de eventos adversos.

Una aclaración en paradigma

Actualmente, existen dos enfoques de combinación entre el láser de CO2 fraccionado y la subcisión: la combinación secuencial (en la que se realizan dos intervenciones con días o semanas de diferencia) y la combinación simultánea. Cada una de estas estrategias tiene importantes desventajas. El tiempo de inactividad del tratamiento secuencial es prolongado y su cumplimiento es deficiente, ya que los pacientes deben realizar múltiples visitas que consumen mucho tiempo para seguirlo. Debido a que se supone que el tratamiento simultáneo se asocia con daño cutáneo más severo y efectos secundarios como dolor e hinchazón, la combinación simultánea sigue siendo limitada en la práctica clínica habitual. Hasta el momento no ha habido estudio ni consenso sobre el intervalo entre ambas intervenciones.

Nuestro proyecto representa una clarificación radical del paradigma actual. Al comparar la eficacia y la seguridad de diferentes estrategias de combinación, los investigadores pueden identificar un mejor método de combinación para tratar eficazmente las cicatrices atróficas posteriores al acné.

Método avanzado para la evaluación objetiva

Además de la evaluación del tratamiento utilizando escalas de puntuación clínica (puntuación ECCA) basadas en fotografías, nuestro proyecto evalúa la eficacia del tratamiento mediante la medición biométrica utilizando ultrasonografía de alta frecuencia.

Hasta ahora, la mayoría de las publicaciones han utilizado fotografías y han entrevistado a pacientes que reciben tratamiento sobre su satisfacción con los efectos terapéuticos para evaluar las cicatrices del acné y los resultados del tratamiento. Este enfoque da una valoración preliminar del tratamiento, aunque es subjetivo y poco preciso. Ha habido algunos informes de investigación histológica, pero son invasivos. Esta brecha diagnóstica puede llenarse con ultrasonografía de alta frecuencia (HFUS). Se ha utilizado en dermatología durante más de 20 años para estudiar y cuantificar los cambios en la piel asociados con diversas enfermedades. Esta tecnología de imagen permite mediciones precisas del grosor de la piel. Se ha demostrado que HFUS es objetivo, confiable y seguro para el paciente en varios campos de la dermatología, cosmetología y medicina estética.

DECLARACIÓN SIGNIFICATIVA

Nuestro proyecto tiene importancia clínica, ya que abordará una necesidad insatisfecha y permitirá un paradigma de tratamiento mejorado con más eficacia, seguridad y conveniencia.

Abordar una necesidad clínica no satisfecha

El acné vulgar es la tercera enfermedad más grave, y las cicatrices atróficas posteriores al acné infligen más del 95% de los pacientes con acné. A pesar de los avances recientes en el tratamiento, los pacientes con cicatrices atróficas posteriores al acné todavía tienen malos resultados. Existen múltiples métodos para tratar las cicatrices atróficas posteriores al acné en función de consideraciones tales como la condición del individuo, los tipos de cicatrices presentes y los gastos asociados. Sin embargo, el tratamiento de las cicatrices atróficas del acné sigue siendo difícil porque no existe la mejor terapia para esta afección. En consecuencia, las combinaciones de intervenciones se están convirtiendo en una nueva tendencia esencial y se utilizan más ampliamente. Estas necesidades prácticas han planteado preguntas sobre los aspectos del paradigma de combinación, como el momento de la intervención, la eficacia y la seguridad.

Mejora del paradigma del tratamiento

La eficacia y la seguridad presentan desafíos importantes para el tratamiento de pacientes con cicatrices atróficas posteriores al acné, ya que las mejoras clínicas requieren múltiples sesiones de tratamiento y un largo tiempo de seguimiento para observar. Además, los efectos secundarios a menudo ocurren y requieren un tiempo de inactividad prolongado para recuperarse, lo que es irritante o inaceptable para algunos pacientes. Sin embargo, las mejoras en la apariencia de la cicatriz a veces son modestas. Dado que el momento de la intervención juega un papel esencial en la combinación de diferentes modalidades terapéuticas, la comparación de combinaciones simultáneas y secuenciales ayuda a los médicos a seleccionar un paradigma terapéutico más efectivo y, por lo tanto, a mejorar los resultados del tratamiento.