Gelijktijdige versus sequentiële fractionele CO2-laser en subcisiecombinatie voor atrofische littekens na acne: een vergelijkend onderzoek met gesplitst gezicht.

ACHTERGROND

Acne vulgaris en atrofisch litteken na acne:

Acne vulgaris, een veel voorkomende, multifactoriële aandoening van de pilosebaceuze eenheid, wordt gekenmerkt door symptomatisch ongemak, littekens, emotioneel en psychisch lijden, beroepsmatige gevolgen en de mogelijkheid van psychiatrische stoornissen, zoals depressie en zelfmoord. Volgens het Global Burden of Disease Project heeft acne een prevalentie van 9,4%, waarmee het de derde meest voorkomende en de achtste meest voorkomende ziekte wereldwijd is.

Littekens na acne zijn een permanent, significant gevolg van acne vulgaris en treffen 90 tot 95 procent van de acnepatiënten, ongeacht de ernst, en 30 procent lijdt aan ernstige littekens. Atrofische littekens zijn vanuit esthetisch oogpunt vaak onbevredigend en dragen bij aan de ernstige emotionele problemen die worden gemeld bij patiënten met acne vulgaris. Een van de belangrijkste drijfveren voor personen die acnebehandeling zoeken, is de bezorgdheid over littekens.

De beoordeling van de ernst van atrofische littekens na acne is van fundamenteel belang voor het adviseren van patiënten, het selecteren van geschikte behandelingsmethoden, het evalueren van de werkzaamheid van de behandeling en wetenschappelijk onderzoek. De huidige methoden voor het beoordelen van de ernst van atrofische littekens na acne omvatten klinische beoordelingsschalen zoals de ECCA-score (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) en objectieve beeldvormingstechnieken zoals hoogfrequente echografie.

Behandeling van atrofische littekens na acne omvat vaak combinaties van modaliteiten, aangezien geen enkele behandelmethode alle soorten littekens bij elke patiënt effectief kan behandelen. Het resultaat wordt echter negatief beïnvloed door verschillende factoren, zoals de toestand van het individu, de soorten littekens die aanwezig zijn, de geselecteerde behandelmethoden en het paradigma van het combineren van deze behandelingsprocedures. Tot nu toe is er geen onderzoek of consensus in de literatuur over het interval tussen de twee interventies.

Fractionele CO2-laser

Al meer dan 20 jaar wordt CO2-laserresurfacing gebruikt om huidaandoeningen te behandelen. Aanvankelijk werden ze gebruikt om fotoveroudering te genezen, maar ze worden nu gebruikt om littekens te herstellen die zijn veroorzaakt door trauma, operaties, brandwonden en acne. Ablatieve resurfacing omvat het gebruik van op licht gebaseerde energie om huidlagen te vernietigen. Het weefsel rond de ablatieve zone wordt thermisch gecoaguleerd. Na een verwonding genereert een herstelmechanisme nieuw collageen, elastische vezels en opperhuid. Nieuwere versies van CO2 maken gebruik van gefractioneerde laserstralen in tegenstelling tot niet-gefractioneerde apparaten. Hierdoor blijven celkolommen behouden en deze onbehandelde cellen helpen bij huidverjonging. De ontwikkeling van nieuw collageen en epitheel kan het uiterlijk van acnelittekens verbeteren bij toepassing met fractionele lasers. Er zijn de afgelopen jaren verschillende vorderingen gemaakt bij het gebruik van lasers om acnelittekens te behandelen. De behandeling van acnelittekens is aanzienlijk verbeterd door gebruik te maken van combinaties van modaliteiten.

Verschillende soorten atrofische littekens reageren inconsistent op fractionele CO2-laser. Icepick-littekens die smal en diep zijn tot in de diepe dermis of de hypodermis, reageren slecht op een fractionele CO2-laser. Daarentegen kunnen rollende littekens en ondiepe littekens in een goederenwagen effectief worden behandeld met een fractionele CO2-laser. Bovendien is het behandelingseffect van fractionele CO2-laser stabiel en langdurig, met bewezen bewijs dat het tot drie jaar na de behandeling aanhoudt. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn erytheem, zwelling, post-inflammatoire hyperpigmentatie (PIH), pijn, korstvorming en schilfering.

Subcision Orentreich ontwikkelde subcision in 1995 om de onderliggende pathofysiologie van rollende acnelittekens te behandelen. Deze littekens hebben een breed, golvend uiterlijk op het huidoppervlak en missen de duidelijk gedefinieerde randen van littekens van goederenwagons en ijspriem. Rollende littekens zijn, ondanks hun oppervlakkige uiterlijk, het gevolg van diepe vezelachtige aanhechtingen die de epidermis met de subcutis verbinden. Subcisie is bedoeld om deze vezelachtige banden door te snijden met minimale schade aan het huidoppervlak. Meestal verhoogt deze procedure het depressieve litteken tot hetzelfde niveau als de omringende huid. David en Norman Orentreich, de uitvinders van deze technologie, suggereren dat het versterkende effect dat wordt waargenomen na subcisie het product is van twee afzonderlijke processen. Zodra de littekenbasis is losgemaakt van zijn banden, is er een ogenblikkelijke, gedeeltelijke verhoging. In de weken na subcisie is het typisch om verdere vergroting van het depressieve defect te detecteren. Aangenomen wordt dat deze volgende verhoging het gevolg is van een wondgenezingsreactie die culmineert in de afzetting van nieuw bindweefsel onder het oppervlak van het litteken.

Subcisie kan een langdurige verbetering van de textuur van rollende acnelittekens tot stand brengen en tegelijkertijd minimale schade aan het huidoppervlak toebrengen. De techniek is eenvoudig uit te voeren en doorgaans goed verdragen. Ondanks de mogelijkheid van blauwe plekken en zwellingen, is de hersteltijd kort. Daarnaast zijn de benodigde materialen betaalbaar en algemeen verkrijgbaar.

Er is geen garantie dat een enkele subbeslissingsprocedure tot significante verbetering zal leiden. Aangezien het uiteindelijke resultaat van het proces afhangt van de unieke wondgenezingsreactie van het individu, is het soms moeilijk om te anticiperen op het resultaat van de initiële therapie. Sommige personen hebben veel behandelingssessies of aanvullende procedures nodig, zoals andere methoden voor atrofische littekens, zoals resurfacing of filler-injecties, om optimale resultaten te krijgen.

Erytheem, blauwe plekken, oedeem en ongemak zijn typisch na subcisie en kunnen 1-2 weken aanhouden. Andere soms voorkomende bijwerkingen zijn het ontstaan ​​van cystische acne-achtige laesies en hypertrofische of overdreven reacties.

Huidige paradigma's in het combineren van fractionele CO2-laser en subcisie

Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat de combinatie van fractionele CO2-laser en subcisie effectiever is dan beide behandelingen alleen bij de behandeling van atrofische littekens na acne. In de meeste onderzoeken werd subcisie uitgevoerd voorafgaand aan laserbehandelingen, waarbij het interval tussen de twee procedures varieerde van gelijktijdig, één dag tot twee of drie weken. Er is een gebrek aan gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van therapiecombinaties met verschillende intervallen tussen procedures. Het is niet bekend of gelijktijdige operaties effectiever zijn dan sequentiële. In verschillende publicaties zijn talloze bijwerkingen van fractionele CO2-laser plus subcisie gevonden. Er is echter weinig bekend over de verschillen tussen de twee combinatieparadigma's in termen van bijwerkingen.

Hypothese en doelen

Op basis van de huidige kennis van het wondgenezingsproces en de mechanica van fractionele CO2-laser en subcisie bij de behandeling van atrofische littekens na acne, veronderstellen de onderzoekers dat de gelijktijdige combinatie van fractionele CO2-laser plus subcisie effectiever is dan de sequentiële combinatie voor de behandeling van atrofische littekens na acne. Wondgenezing is een dynamisch proces dat wordt gekenmerkt door vier verschillende maar overlappende fasen: hemostase, ontsteking, proliferatie en remodellering. De proliferatiefase, waarin een matrix van collageen, elastine, glycosaminoglycanen en andere vezelachtige eiwitten nieuw weefsel aanmaakt, begint vier tot eenentwintig dagen na een verwonding. Als opeenvolgende modaliteiten elkaars proliferatieve activiteiten verstoren, kan het wondgenezingsproces worden gestopt of onvoldoende vorderen. Bovendien verwachten de onderzoekers geen substantieel verschil tussen beide benaderingen wat betreft de incidentie en ernst van bijwerkingen; de downtime in de sequentiële combinatiegroep kan echter langer zijn dan die van de simultane combinatiegroep. De huidige studie is ontworpen om de bovenstaande hypothese te testen door de volgende specifieke doelen na te streven:

Doel 1: de effectiviteit en patiënttevredenheid vergelijken van gelijktijdige versus sequentiële fractionele CO2-laser plus subcisie. Daartoe zullen de onderzoekers een longitudinaal onderzoek uitvoeren bij post-acne atrofische littekenpatiënten om klinische verbeteringen en patiënttevredenheid in beide behandelingsgroepen te identificeren. De resultaten worden beoordeeld via klinische evaluatie op basis van de ECCA-score en biometrie met behulp van HFUS.

Doel 2: de veiligheid vergelijken van gelijktijdige versus sequentiële fractionele CO2-laser plus subcisie. In dit doel zullen de onderzoekers de patiëntenpopulatie in doel 1 gebruiken om bijwerkingen in beide behandelingsgroepen te identificeren en te vergelijken.

Behandelprotocol

Elke patiënt ondergaat drie sessies van subcisie gecombineerd met fractionele CO2-laser met een interval van 1 maand tussen de sessies. De linkerkant van het gezicht wordt behandeld met simultane combinatietherapie, waarbij direct na subcisie een fractionele CO2-laser wordt uitgevoerd. De rechterkant van het gezicht krijgt sequentiële combinatietherapie met fractionele CO2-laser die twee weken na subcisie wordt uitgevoerd.

Voor de ingreep

Deelnemers met een voorgeschiedenis van herpes simplex-infectie krijgen orale antivirale tabletten voorgeschreven die 400 mg Aciclovir tweemaal daags gedurende vijf dagen bevatten, beginnend twee dagen vóór de procedure. Preoperatief wordt lidocaïne 2,5% en prilocaïne 2,5% crème (EMLA, eutectisch mengsel van lokaal anestheticum; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, VS) aangebracht onder occlusie gedurende 60 minuten voorafgaand aan het verwijderen van lokale anesthetica. Vlak voor de ingreep wordt een oraal analgeticum op paracetamolbasis van 500 mg toegediend.

Subcisie

Subcisie wordt bij alle deelnemers uitgevoerd met behulp van een 181/2G Nokor-naald (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, Verenigde Staten). De operatieplaatsen worden gesteriliseerd met alcoholdoekjes en intradermaal geïnjecteerd met een oplossing van 2% lidocaïne. Na het verkrijgen van de juiste anesthesie, wordt een Nokor-naald in de huid gestoken, dicht bij de depressieve littekens, en doorgeschoven totdat deze precies onder het litteken ligt. De inbrengdiepte is op de dermale-hypodermale overgang. Aanvankelijk wordt de subcisienaald in een tunnelbeweging naar voren en naar achteren bewogen om het fibrotische littekenweefsel te penetreren. Zodra de vezelige massa voldoende is gebroken, wordt de naald in een richting evenwijdig aan het huidoppervlak geschoven om het litteken los te maken van zijn banden. Voor dicht vezelige littekens worden verschillende plaatsen voor het inbrengen van de naald gebruikt om het defect vanuit verschillende hoeken te ondermijnen.

Laser CO2 fractioneel

Alle deelnemers ondergaan achtereenvolgens een FrCO2-laser (10 600-nm eCO2-laser, Lutronic Corporation, Goyang, Korea) aan beide zijden van het gezicht met een interval van twee weken tussen de sessies voor de zijde van elk gezicht door een enkele arts, met de parameters volgens de voorgestelde regime in statische modus: 120 μm bundelgrootte, 30 W piekvermogen, 30 - 120 mJ pulsenergie, 50-75 spots/cm2 dichtheid, met twee doorgangen. Bij de eerste doorgang worden alleen de atrofische littekens behandeld met een vierkant- of cirkelpatroon van 4 mm, 100-120 mJ pulsenergie en een dichtheid van 50 vlekken/cm2 in de statische bedrijfsmodus. Bij de tweede doorgang wordt de hele helft van het gezicht behandeld met een vierkant patroon van 12 mm, 30-40 mJ pulsenergie en een dichtheid van 75 vlekken/cm2 in de statische bedrijfsmodus met minder dan 10% overlap.

Na de ingreep

Direct na de procedure worden de gezichten van de deelnemers gekoeld door natte verbanden met NaCl 0,9% en wordt er gesteriliseerd gaas aangebracht om het behandelde gebied te bedekken. Na subcisie kunnen antibiotische zalf en orale antibiotica worden voorgeschreven.

Statistische methode

Statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van R 4.2.2 binair voor macOS (Big Sur), Apple Silicon Macs (M1). Continue variabelen met normale verdelingen worden gepresenteerd als gemiddelde (standaarddeviatie) en mediaan (minimum-maximum) voor degenen met abnormale verdelingen. Categoriale variabelen worden samengevat als frequenties en percentages. Student's t-test of Mann-Whitney-Wilcoxon-test worden gebruikt om de verschillen aan te tonen tussen respectievelijk afhankelijke numerieke groepen met en zonder normale verdeling. Paired t-test of Wilcoxon Signed Rank wordt gebruikt om continue variabelen in dezelfde groep te vergelijken. Voor dichotome variabelen wordt de Chi-kwadraattoets of Fisher gebruikt. Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt als significant beschouwd.

VERKLARING VAN INNOVATIE EN CREATIVITEIT

De behandeling van post-acne atrofische littekens, hetzij enkelvoudige of gecombineerde interventie, vormt een grote uitdaging voor artsen. Wat nog belangrijker is, langdurige downtime en geïrriteerde bijwerkingen voorkomen dat patiënten een langdurige behandeling volhouden. Dit project en zijn methodologie vertegenwoordigen een essentiële verschuiving in de strategie om verschillende methoden voor de behandeling van atrofische littekens na acne te combineren, en zo bij te dragen tot een betere behandeling en het verminderen van bijwerkingen.

Een verduidelijking in paradigma

Momenteel zijn er twee combinatiebenaderingen tussen fractionele CO2-laser en subcisie: sequentiële combinatie (waarbij twee interventies dagen tot weken na elkaar worden uitgevoerd) en gelijktijdige combinatie. Elk van deze strategieën heeft grote nadelen. De opeenvolgende uitvaltijd van de behandeling is verlengd en de therapietrouw is slecht, aangezien patiënten meerdere tijdrovende bezoeken moeten afleggen om het na te streven. Omdat wordt aangenomen dat gelijktijdige behandeling gepaard gaat met ernstigere huidbeschadigingen en bijwerkingen zoals pijn en zwelling, blijft gelijktijdige combinatie beperkt in de dagelijkse klinische praktijk. Tot nu toe was er geen onderzoek of consensus over het interval tussen de twee interventies.

Ons project vertegenwoordigt een radicale verduidelijking van het huidige paradigma. Door de werkzaamheid en veiligheid van verschillende combinatiestrategieën te vergelijken, kunnen de onderzoekers een betere combinatiemethode identificeren om atrofische littekens na acne effectief te behandelen.

Geavanceerde methode voor objectieve beoordeling

Naast de evaluatie van de behandeling met behulp van klinische scoreschalen (ECCA-score) op basis van foto's, beoordeelt ons project de doeltreffendheid van de behandeling door biometrie te meten met behulp van hoogfrequente echografie.

Tot dusver hebben de meeste publicaties foto's gebruikt en patiënten die een behandeling ondergaan geïnterviewd over hun tevredenheid over de therapeutische effecten om acnelittekens en behandelingsresultaten te evalueren. Deze benadering geeft een voorlopige beoordeling van de behandeling, hoewel deze subjectief is en niet nauwkeurig is. Er zijn enkele meldingen geweest van histologisch onderzoek, maar deze zijn invasief. Deze diagnostische leemte kan worden opgevuld door hoogfrequente echografie (HFUS). Het wordt al meer dan 20 jaar in de dermatologie gebruikt om huidveranderingen die verband houden met verschillende ziekten te bestuderen en te kwantificeren. Deze beeldvormingstechnologie maakt nauwkeurige metingen van de huiddikte mogelijk. Het is aangetoond dat HFUS objectief, betrouwbaar en veilig is voor de patiënt op verschillende gebieden van dermatologie, cosmetologie en esthetische geneeskunde.

BELANGRIJKE VERKLARING

Ons project heeft klinische betekenis omdat het zal voorzien in een onvervulde behoefte en een verbeterd behandelingsparadigma mogelijk zal maken met meer doeltreffendheid, veiligheid en gemak.

Inspelen op een onvervulde klinische behoefte

Acne vulgaris is de op twee na meest belastende ziekte en atrofische littekens na acne veroorzaken meer dan 95% van de acnepatiënten. Ondanks recente vooruitgang in de behandeling, hebben post-acne atrofische littekenpatiënten nog steeds slechte resultaten. Er zijn meerdere methoden voor het behandelen van atrofische littekens na acne op basis van overwegingen zoals de toestand van het individu, de aanwezige littekentypes en de bijbehorende uitgaven. Het behandelen van atrofische acnelittekens blijft echter moeilijk omdat er geen beste therapie voor deze aandoening bestaat. Combinaties van interventies worden dan ook een nieuwe essentiële trend en worden op grotere schaal toegepast. Deze praktische behoeften hebben vragen doen rijzen over de aspecten van het combinatieparadigma, zoals timing van interventies, werkzaamheid en veiligheid.

Verbetering van het behandelingsparadigma

Werkzaamheid en veiligheid vormen grote uitdagingen voor de behandeling van post-acne atrofische littekenpatiënten, aangezien klinische verbeteringen meerdere behandelingssessies en een lange follow-up tijd vereisen om te observeren. Bovendien treden vaak bijwerkingen op die voor sommige patiënten irriterend of onaanvaardbaar zijn en een langere hersteltijd vergen. Verbeteringen in het uiterlijk van littekens zijn echter soms bescheiden. Aangezien interventietiming een essentiële rol speelt bij het combineren van verschillende therapeutische modaliteiten, helpt het vergelijken van gelijktijdige en sequentiële combinaties artsen om een ​​effectiever therapeutisch paradigma te selecteren en zo de behandelingsresultaten te verbeteren.