Combinação simultânea versus sequencial de laser de CO2 fracionado e subcisão para cicatrizes atróficas pós-acne: um estudo comparativo de face dividida.

FUNDO

Acne vulgar e cicatriz atrófica pós-acne:

A acne vulgar, distúrbio multifatorial altamente prevalente da unidade pilossebácea, é caracterizada por desconforto sintomático, cicatrização, sofrimento emocional e psicológico, implicações ocupacionais e potencial para distúrbios psiquiátricos, como depressão e suicídio. De acordo com o Global Burden of Disease Project, a acne tem uma prevalência de 9,4%, tornando-se a terceira doença mais significativa e a oitava mais disseminada globalmente.

A cicatriz pós-acne é uma consequência permanente e significativa da acne vulgar, afetando 90 a 95 por cento dos pacientes com acne, independentemente da gravidade, com 30 por cento sofrendo de cicatrizes graves. A cicatriz atrófica é frequentemente insatisfatória do ponto de vista estético, contribuindo para o sofrimento emocional grave relatado em pacientes com acne vulgar. Um dos principais fatores que impulsionam os indivíduos que procuram o tratamento da acne é a preocupação com as cicatrizes.

A avaliação da gravidade das cicatrizes atróficas pós-acne é fundamental para o aconselhamento do paciente, seleção de métodos de tratamento adequados, avaliação da eficácia do tratamento e estudo científico. Os métodos atuais de avaliação da gravidade das cicatrizes atróficas pós-acne envolvem escalas de graduação clínica, como o escore ECCA (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) e técnicas objetivas de imagem, como a ultrassonografia de alta frequência.

O tratamento de cicatrizes atróficas pós-acne muitas vezes envolve combinações de modalidades, uma vez que nenhum método de tratamento pode efetivamente tratar todos os tipos de cicatrizes em todos os pacientes. No entanto, o resultado é afetado negativamente por vários fatores, como a condição do indivíduo, os tipos de cicatrizes presentes, os métodos de tratamento selecionados e o paradigma de combinação desses procedimentos de tratamento. Até o momento, não há estudo ou consenso na literatura quanto ao intervalo entre as duas intervenções.

laser de CO2 fracionado

Por mais de 20 anos, o recapeamento a laser de CO2 tem sido utilizado para tratar problemas de pele. Inicialmente, eles foram utilizados para curar o fotoenvelhecimento, mas agora estão sendo usados ​​para reparar cicatrizes causadas por traumas, cirurgias, queimaduras e acne. O recapeamento ablativo envolve o uso de energia à base de luz para destruir as camadas da pele. O tecido ao redor da zona ablativa é coagulado termicamente. Após uma lesão, um mecanismo reparador gera novo colágeno, fibras elásticas e epiderme. Versões mais recentes de CO2 usam feixes de laser fracionados em vez de dispositivos não fracionados. Ao fazer isso, as colunas de células são preservadas, e essas não tratadas auxiliam no rejuvenescimento da pele. O desenvolvimento de novo colágeno e epitélio pode melhorar a aparência das cicatrizes de acne quando aplicado com lasers fracionados. Vários avanços foram feitos no uso de lasers para tratar cicatrizes de acne nos últimos anos. O tratamento de cicatrizes de acne melhorou significativamente com o emprego de combinações de modalidades.

Diferentes tipos de cicatrizes atróficas respondem de forma inconsistente ao laser de CO2 fracionado. Cicatrizes Icepick que são estreitas e profundas na derme profunda ou na hipoderme, respondem mal ao laser de CO2 fracionado. Em contraste, cicatrizes rolantes e cicatrizes rasas de vagões podem ser tratadas de forma eficaz com laser de CO2 fracionado. Além disso, o efeito do tratamento com laser de CO2 fracionado é estável e duradouro, com evidências de duração de até três anos após o tratamento. Os efeitos colaterais comuns incluem eritema, inchaço, hiperpigmentação pós-inflamatória (PIH), dor, formação de crostas e descamação.

Subcisão Orentreich desenvolveu a subcisão em 1995 para tratar a fisiopatologia subjacente das cicatrizes de acne. Essas cicatrizes têm uma aparência ampla e ondulada na superfície da pele e não têm as bordas claramente definidas das cicatrizes de vagão e furador de gelo. As cicatrizes rolantes, apesar de sua aparência superficial, resultam de inserções fibrosas profundas que ligam a epiderme ao tecido subcutâneo. A subcisão destina-se a cortar essas bandas fibrosas com dano mínimo à superfície da pele. Normalmente, esse procedimento eleva a cicatriz deprimida ao mesmo nível da pele ao redor. David e Norman Orentreich, os inventores dessa tecnologia, sugerem que o efeito de aumento observado após a subcisão é o produto de dois processos separados. Assim que a base da cicatriz é liberada de suas amarras, há uma elevação parcial instantânea. Nas semanas seguintes à subcisão, é típico detectar aumento adicional do defeito deprimido. Acredita-se que essa elevação seguinte seja consequência de uma reação de cicatrização da ferida que culmina na deposição de novo tecido conjuntivo abaixo da superfície da cicatriz.

A subcisão pode criar uma melhora duradoura na textura das cicatrizes de acne ao mesmo tempo em que causa danos mínimos à superfície da pele. A técnica é simples de executar e geralmente bem tolerada. Apesar da possibilidade de hematomas e inchaços, o tempo de recuperação é curto. Além disso, os materiais necessários são acessíveis e geralmente disponíveis.

Não há garantia de que um único procedimento de subcisão resultará em melhora significativa. Como o resultado final do processo depende da reação individual de cicatrização da ferida, às vezes é difícil prever o resultado da terapia inicial. Alguns indivíduos requerem muitas sessões de tratamento ou procedimentos adicionais, como outros métodos para cicatrizes atróficas, como recapeamento ou injeções de preenchimento, para obter resultados ideais.

Eritema, hematomas, edema e desconforto são típicos após a subcisão e podem durar de 1 a 2 semanas. Outros eventos adversos incomuns são a criação de lesões acneiformes císticas e respostas hipertróficas ou exageradas.

Paradigmas atuais na combinação de laser de CO2 fracionado e subcisão

Numerosos estudos demonstraram que a combinação de laser de CO2 fracionado e subcisão é mais eficaz do que qualquer um dos tratamentos isoladamente no tratamento de cicatrizes atróficas pós-acne. Na maioria dos ensaios, a subcisão foi feita antes dos tratamentos a laser, com o intervalo entre os dois procedimentos variando de simultâneo, um dia a duas ou três semanas. Há uma escassez de dados sobre a eficácia e segurança das combinações de terapia com diferentes intervalos entre os procedimentos. Não se sabe se as operações simultâneas são mais eficazes do que as sequenciais. Numerosos eventos adversos de laser de CO2 fracionado mais subcisão foram encontrados em várias publicações. No entanto, pouco se sabe sobre as diferenças entre os dois paradigmas de combinação em termos de efeitos colaterais.

Hipótese e objetivos

Com base no conhecimento atual do processo de cicatrização de feridas e da mecânica do laser de CO2 fracionado e da subcisão no tratamento de cicatrizes atróficas pós-acne, os pesquisadores levantam a hipótese de que a combinação simultânea de laser de CO2 fracionado mais subcisão é mais eficaz do que a combinação sequencial para o tratamento de cicatrizes atróficas pós-acne. A cicatrização de feridas é um processo dinâmico caracterizado por quatro fases distintas, mas sobrepostas: hemostasia, inflamação, proliferação e remodelação. A fase de proliferação, durante a qual uma matriz de colágeno, elastina, glicosaminoglicanos e outras proteínas fibrosas produzem um novo tecido, começa de quatro a vinte e um dias após uma lesão. Se modalidades consecutivas interferirem nas atividades proliferativas umas das outras, o processo de cicatrização da ferida pode ser interrompido ou progredir insuficientemente. Além disso, os investigadores não esperam uma diferença substancial entre as duas abordagens em termos de incidência e gravidade dos efeitos colaterais; no entanto, o tempo de inatividade no grupo de combinação sequencial pode ser maior do que no grupo de combinação simultânea. O presente estudo visa testar a hipótese acima, perseguindo os seguintes objetivos específicos:

Objetivo 1: comparar a eficácia e satisfação do paciente de laser de CO2 fracionado simultâneo versus sequencial mais subcisão. Com esse objetivo, os pesquisadores conduzirão um estudo longitudinal de pacientes com cicatrizes atróficas pós-acne para identificar melhorias clínicas e satisfação do paciente em ambos os grupos de tratamento. Os resultados são avaliados por meio de avaliação clínica com base na pontuação ECCA e biometria utilizando HFUS.

Objetivo 2: comparar a segurança do laser de CO2 fracionado simultâneo versus sequencial mais subcisão. Nesse objetivo, os investigadores utilizarão a população de pacientes do Objetivo 1 para identificar e comparar eventos adversos em ambos os grupos de tratamento.

Protocolo de tratamento

Cada paciente será submetido a três sessões de subcisão combinada com laser de CO2 fracionado com intervalo de 1 mês entre as sessões. O lado esquerdo da face é tratado com terapia combinada simultânea, na qual o laser de CO2 fracionado é aplicado imediatamente após a subcisão. O lado direito da face recebe terapia de combinação sequencial com laser de CO2 fracionado realizado duas semanas após a subcisão.

antes do procedimento

Os participantes com histórico de infecção por herpes simples recebem comprimidos antivirais orais contendo 400 mg de aciclovir duas vezes ao dia por cinco dias, começando dois dias antes do procedimento. Pré-operatório, creme de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5% (EMLA, mistura eutética de anestésico local; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, EUA) é aplicado sob oclusão por 60 minutos antes da remoção dos anestésicos locais. Um analgésico oral à base de paracetamol 500 mg é administrado imediatamente antes do procedimento.

Subcisão

A subcisão é operada em todos os participantes usando uma agulha Nokor 181/2G (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, Estados Unidos). Os locais de operação são esterilizados com compressas de álcool e injetados por via intradérmica com uma solução de lidocaína a 2%. Após a obtenção da anestesia adequada, uma agulha Nokor é inserida na pele próximo às cicatrizes deprimidas e progride até que fique precisamente sob a cicatriz. A profundidade de inserção é na junção dérmica-hipodérmica. Inicialmente, a agulha de subcisão é avançada e retraída em um movimento de tunelamento para penetrar no tecido cicatricial fibrótico. Uma vez que a massa fibrosa tenha sido suficientemente fraturada, a agulha é deslizada em direção paralela à superfície da pele para desprender a cicatriz de suas amarras. Para cicatrizes densamente fibrosas, vários locais de inserção de agulha são usados ​​para minar o defeito de vários ângulos.

Laser CO2 fracionado

Todos os participantes foram submetidos ao laser FrCO2 (10 600 nm eCO2 laser, Lutronic Corporation, Goyang, Coréia) em ambos os lados da face sequencialmente com intervalo de duas semanas entre as sessões para cada lado da face por um único médico, com os parâmetros seguindo o sugerido regime no modo estático: tamanho do feixe de 120 μm, potência de pico de 30 W, energia de pulso de 30 a 120 mJ, densidade de 50 a 75 pontos/cm2, com duas passagens. Na primeira passagem, apenas as cicatrizes atróficas são tratadas usando um padrão quadrado ou circular de 4 mm, energia de pulso de 100-120 mJ e densidade de 50 pontos/cm2 no modo de operação estático. Na segunda passagem, toda a metade lateral da face é tratada usando um padrão quadrado de 12 mm, energia de pulso de 30-40 mJ e densidade de 75 pontos/cm2 no modo de operação estático com menos de 10% de sobreposição.

Após o procedimento

Logo após o procedimento, os rostos dos participantes são resfriados por curativos umedecidos com NaCl 0,9% e gaze esterilizada é aplicada para cobrir a área tratada. Após a subcisão, pomada antibiótica e antibióticos orais podem ser prescritos.

método estatístico

As análises estatísticas são realizadas usando o binário R 4.2.2 para macOS (Big Sur), Apple silicon Macs (M1). Variáveis ​​contínuas com distribuição normal são apresentadas como média (desvio padrão) e mediana (mínimo-máximo) para aquelas com distribuição anormal. As variáveis ​​categóricas são resumidas como frequências e porcentagens. O teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney-Wilcoxon são usados ​​para mostrar as diferenças entre grupos numéricos dependentes com e sem distribuição normal, respectivamente. O teste t pareado ou Wilcoxon Signed Rank é usado para comparar variáveis ​​contínuas no mesmo grupo. Para variáveis ​​dicotômicas, o teste Qui-quadrado ou Fisher é usado conforme apropriado. Um valor de p inferior a 0,05 é considerado significativo.

DECLARAÇÃO DE INOVAÇÃO E CRIATIVIDADE

O tratamento de cicatrizes atróficas pós-acne, com intervenção única ou combinada, representa um grande desafio para os médicos. Mais importante, o tempo de inatividade prolongado e os eventos adversos irritantes impedem que os pacientes adiram ao tratamento de longo prazo. Este projeto e sua metodologia representam uma mudança fundamental na estratégia de combinar diferentes métodos para o tratamento de cicatrizes atróficas pós-acne, contribuindo para um melhor tratamento e redução de eventos adversos.

Uma clarificação no paradigma

Atualmente, existem duas abordagens de combinação entre laser de CO2 fracionado e subcisão: combinação sequencial (na qual duas intervenções são realizadas com dias a semanas de intervalo) e combinação simultânea. Cada uma dessas estratégias tem grandes desvantagens. O tempo de inatividade do tratamento sequencial é prolongado e sua adesão é baixa, pois os pacientes devem fazer várias visitas demoradas para realizá-lo. Como se supõe que o tratamento simultâneo esteja associado a lesões de pele mais graves e efeitos colaterais como dor e inchaço, a combinação simultânea permanece limitada na prática clínica de rotina. Até agora, não houve estudo ou consenso sobre o intervalo entre as duas intervenções.

O nosso projeto representa uma clarificação radical do paradigma atual. Comparando a eficácia e a segurança de diferentes estratégias de combinação, os pesquisadores podem identificar um método de combinação melhor para tratar eficazmente as cicatrizes atróficas pós-acne.

Método avançado para avaliação objetiva

Além da avaliação do tratamento usando escalas de pontuação clínica (escore ECCA) com base em fotografias, nosso projeto avalia a eficácia do tratamento medindo biometria utilizando ultrassonografia de alta frequência.

Até agora, a maioria das publicações utilizou fotografias e entrevistou pacientes recebendo tratamento sobre sua satisfação com os efeitos terapêuticos para avaliar cicatrizes de acne e resultados do tratamento. Essa abordagem fornece uma avaliação preliminar do tratamento, embora seja subjetiva e carente de precisão. Existem alguns relatos de pesquisa histológica, mas são invasivos. Essa lacuna diagnóstica pode ser preenchida pela ultrassonografia de alta frequência (HFUS). É utilizado na dermatologia há mais de 20 anos para estudar e quantificar alterações cutâneas associadas a diversas doenças. Esta tecnologia de imagem permite medições precisas da espessura da pele. Foi demonstrado que o HFUS é objetivo, confiável e seguro para o paciente em diversas áreas da dermatologia, cosmetologia e medicina estética.

DECLARAÇÃO SIGNIFICATIVA

Nosso projeto tem significado clínico, pois atenderá a uma necessidade não atendida e permitirá um paradigma de tratamento aprimorado com mais eficácia, segurança e conveniência.

Atendendo a uma necessidade clínica não atendida

A acne vulgar é a terceira doença com maior carga, e as cicatrizes atróficas pós-acne infligem mais de 95% dos pacientes com acne. Apesar do progresso recente no tratamento, os pacientes com cicatrizes atróficas pós-acne ainda apresentam resultados ruins. Existem vários métodos para o tratamento de cicatrizes atróficas pós-acne com base em considerações como a condição do indivíduo, os tipos de cicatrizes presentes e os gastos associados. No entanto, o tratamento de cicatrizes atróficas de acne permanece difícil porque não há melhor terapia para essa condição. Consequentemente, as combinações de intervenções estão se tornando uma nova tendência essencial e são mais amplamente utilizadas. Essas necessidades práticas levantaram questões sobre os aspectos do paradigma da combinação, como tempo de intervenção, eficácia e segurança.

Melhorando o paradigma de tratamento

Eficácia e segurança apresentam grandes desafios para o tratamento de pacientes com cicatrizes atróficas pós-acne, pois as melhorias clínicas requerem várias sessões de tratamento e um longo tempo de acompanhamento para observar. Além disso, os efeitos colaterais ocorrem com frequência e levam um tempo de inatividade prolongado para se recuperar, que são irritáveis ​​ou inaceitáveis ​​para alguns pacientes. No entanto, as melhorias na aparência da cicatriz às vezes são modestas. Como o tempo de intervenção desempenha um papel essencial na combinação de diferentes modalidades terapêuticas, comparar combinações simultâneas e sequenciais ajuda os médicos a selecionar um paradigma terapêutico mais eficaz e, portanto, melhorar os resultados do tratamento.