Simultánní versus sekvenční frakční CO2 laser a kombinace subcizí pro atrofické jizvy po akné: srovnávací studie rozdělené tváře.

POZADÍ

Acne vulgaris a atrofická jizva po akné:

Acne vulgaris, vysoce rozšířená multifaktoriální porucha pilosebaceózní jednotky, je charakterizována symptomatickým nepohodlím, jizvami, emočním a psychologickým utrpením, pracovními důsledky a potenciálem pro psychiatrické poruchy, jako je deprese a sebevražda. Podle Global Burden of Disease Project má akné prevalenci 9,4 %, což z něj činí třetí nejvýznamnější a osmé nejrozšířenější onemocnění na světě.

Jizvy po akné jsou trvalým, významným důsledkem acne vulgaris, který postihuje 90 až 95 procent pacientů s akné bez ohledu na závažnost, přičemž 30 procent trpí vážnými jizvami. Atrofické jizvy jsou často neuspokojivé z estetického hlediska, což přispívá k vážnému emočnímu stresu hlášenému u pacientů s akné vulgaris. Jedním z hlavních hnacích faktorů pro jednotlivce hledající léčbu akné je obava z jizev.

Hodnocení závažnosti atrofických jizev po akné je zásadní pro poradenství pacientům, výběr vhodných léčebných metod, hodnocení účinnosti léčby a vědeckou studii. Současné metody hodnocení závažnosti atrofických jizev po akné zahrnují klinické škály, jako je skóre ECCA (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) a objektivní zobrazovací techniky, jako je vysokofrekvenční ultrasonografie.

Léčba atrofických jizev po akné často zahrnuje kombinace modalit, protože žádná jediná léčebná metoda nemůže účinně léčit všechny druhy jizev u každého pacienta. Výsledek je však nepříznivě ovlivněn různými faktory, jako je stav jedince, typy přítomných jizev, zvolené léčebné metody a paradigma kombinace těchto léčebných postupů. Doposud neexistovala v literatuře žádná studie ani konsenzus ohledně intervalu mezi těmito dvěma intervencemi.

Frakční CO2 laser

Již více než 20 let se CO2 laserový resurfacing používá k léčbě kožních onemocnění. Zpočátku byly používány k léčbě fotostárnutí, ale nyní se používají k opravě jizev způsobených traumatem, operací, popáleninami a akné. Ablativní resurfacing zahrnuje použití světelné energie ke zničení vrstev kůže. Tkáň obklopující ablační zónu je tepelně koagulována. Po poranění reparační mechanismus vytváří nový kolagen, elastická vlákna a epidermis. Novější verze CO2 využívají frakcionované laserové paprsky na rozdíl od nefrakcionovaných zařízení. Tím jsou zachovány buněčné sloupce a tyto neošetřené napomáhají omlazení pokožky. Vývoj nového kolagenu a epitelu může zlepšit vzhled jizev po akné při aplikaci frakčními lasery. Za posledních několik let bylo dosaženo několika pokroků v používání laserů k léčbě jizev po akné. Léčba jizev po akné se výrazně zlepšila používáním kombinací modalit.

Různé typy atrofických jizev reagují na frakční CO2 laser nekonzistentně. Jizvy po ledovci, které jsou úzké a hluboké do hluboké dermis nebo podkoží, špatně reagují na frakční CO2 laser. Naproti tomu rolující jizvy a mělké jizvy od nákladních vozů lze efektivně ošetřit frakčním CO2 laserem. Léčebný efekt frakčního CO2 laseru je navíc stabilní a dlouhodobý, přičemž bylo prokázáno, že přetrvává až tři roky po léčbě. Mezi časté nežádoucí účinky patří erytém, otok, pozánětlivá hyperpigmentace (PIH), bolest, krustování a šupinatění.

Subcision Orentreich vyvinul subcision v roce 1995 za účelem léčby základní patofyziologie rolujících jizev po akné. Tyto jizvy mají na povrchu kůže široký, zvlněný vzhled a postrádají jasně ohraničené okraje jizev po vagónech a ledových semínkách. Rolující se jizvy, navzdory jejich povrchovému vzhledu, jsou výsledkem hlubokých vazivových úponů spojujících epidermis s podkožím. Subcision je určena k oddělení těchto vláknitých pásů s minimálním poškozením povrchu kůže. Obvykle tento postup zvedne depresivní jizvu na stejnou úroveň jako okolní kůže. David a Norman Orentreichovi, vynálezci této technologie, naznačují, že zesilující účinek pozorovaný po subcizi je produktem dvou samostatných procesů. Jakmile se spodina jizvy uvolní ze svých pout, dojde k okamžitému částečnému vyvýšení. V týdnech následujících po subcizi je typické zjištění dalšího augmentace depresivního defektu. Předpokládá se, že toto následující zvýšení je důsledkem reakce hojení ran, která kulminuje ukládáním nové pojivové tkáně pod povrchem jizvy.

Subcision může vytvořit dlouhodobé zlepšení textury rolujících jizev po akné a zároveň způsobit minimální poškození povrchu kůže. Technika se snadno provádí a obvykle je dobře tolerována. I přes možnost vzniku modřin a otoků je doba rekonvalescence krátká. Potřebné materiály jsou navíc cenově dostupné a běžně dostupné.

Neexistuje žádná záruka, že jediný postup subcize povede k významnému zlepšení. Vzhledem k tomu, že konečný výsledek procesu závisí na individuální reakci hojení ran jednotlivce, je někdy obtížné předvídat výsledek počáteční terapie. Někteří jedinci vyžadují mnoho léčebných sezení nebo dalších procedur, jako jsou jiné metody pro atrofické jizvy, jako je resurfacing nebo výplňové injekce, aby dosáhli optimálních výsledků.

Erytém, modřiny, edém a nepohodlí jsou typické po subcizi a mohou trvat 1-2 týdny. Další méně časté nežádoucí účinky jsou tvorba cystických akneiformních lézí a hypertrofické nebo přehnané reakce.

Současná paradigmata v kombinaci frakčního CO2 laseru a subcize

Četné studie prokázaly, že kombinace frakčního CO2 laseru a subcize je při léčbě atrofických jizev po akné účinnější než jakákoli léčba samotná. Ve většině studií byla subcize provedena před laserovým ošetřením, přičemž interval mezi těmito dvěma postupy se pohyboval od simultánního, jednoho dne až dvou nebo tří týdnů. Existuje nedostatek údajů o účinnosti a bezpečnosti kombinací terapie s různými intervaly mezi procedurami. Není známo, zda jsou souběžné operace účinnější než sekvenční. V několika publikacích byla nalezena řada nežádoucích účinků frakčního CO2 laseru plus subcize. Málo je však známo o rozdílech mezi těmito dvěma kombinačními paradigmaty, pokud jde o vedlejší účinky.

Hypotéza a cíle

Na základě současných znalostí procesu hojení ran a mechaniky frakčního CO2 laseru a subcize při léčbě atrofických jizev po akné předpokládají výzkumníci hypotézu, že současná kombinace frakčního CO2 laseru plus subcize je účinnější než sekvenční kombinace pro léčbu atrofické jizvy po akné. Hojení ran je dynamický proces charakterizovaný čtyřmi odlišnými, ale překrývajícími se fázemi: hemostáza, zánět, proliferace a remodelace. Fáze proliferace, během níž matrice kolagenu, elastinu, glykosaminoglykanů a dalších vláknitých proteinů produkuje novou tkáň, začíná čtyři až dvacet jedna dní po poranění. Pokud po sobě jdoucí modality vzájemně interferují s proliferačními aktivitami, může se proces hojení ran zastavit nebo postupovat nedostatečně. Kromě toho výzkumníci neočekávají podstatný rozdíl mezi oběma přístupy, pokud jde o výskyt a závažnost vedlejších účinků; avšak doba odstávky v sekvenční kombinační skupině může být delší než u skupiny se simultánní kombinací. Tato studie je navržena tak, aby ověřila výše uvedenou hypotézu sledováním následujících konkrétních cílů:

Cíl 1: porovnat účinnost a spokojenost pacientů simultánního versus sekvenčního frakčního CO2 laseru plus subcize. Za tímto účelem výzkumníci provedou longitudinální studii pacientů s atrofickou jizvou po akné, aby identifikovali klinická zlepšení a spokojenost pacientů v obou léčebných skupinách. Výsledky jsou hodnoceny prostřednictvím klinického hodnocení na základě ECCA skóre a biometrie využívající HFUS.

Cíl 2: porovnat bezpečnost simultánního versus sekvenčního frakčního CO2 laseru plus subcize. V tomto cíli využijí výzkumníci populaci pacientů v cíli 1 k identifikaci a porovnání nežádoucích účinků v obou léčebných skupinách.

Léčebný protokol

Každý pacient podstoupí tři sezení subcize kombinované s frakčním CO2 laserem s měsíčním intervalem mezi sezeními. Levá strana obličeje je léčena simultánní kombinovanou terapií, při které se bezprostředně po subcizi provádí frakční CO2 laser. Pravá strana obličeje dostává sekvenční kombinovanou terapii frakčním CO2 laserem prováděnou dva týdny po subcizi.

Před zákrokem

Účastníkům s anamnézou infekce herpes simplex jsou předepsány perorální antivirové tablety obsahující 400 mg Acycloviru dvakrát denně po dobu pěti dnů, počínaje dvěma dny před výkonem. Před odstraněním lokálních anestetik se pod okluzí na 60 minut aplikuje lidokain 2,5% a prilokain 2,5% krém (EMLA, eutektická směs lokálního anestetika; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA). Těsně před výkonem se podává perorální analgetikum na bázi paracetamolu v dávce 500 mg.

Subcision

Subcision je provozován u všech účastníků pomocí jehly 181/2G Nokor (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, Spojené státy americké). Operační místa jsou sterilizována alkoholovými tampony a intradermálně injikována roztokem 2% lidokainu. Po získání vhodné anestezie se do kůže v blízkosti otlačených jizev zavede jehla Nokor a postupuje se, dokud neleží přesně pod jizvou. Hloubka zavedení je na dermální-hypodermálním spojení. Zpočátku se subcizní jehla posune a zatáhne tunelovým pohybem, aby pronikla tkání fibrotické jizvy. Jakmile se vláknitá hmota dostatečně rozbije, jehla se posune ve směru rovnoběžném s povrchem kůže, aby se oddělila jizva od jejích pout. U hustě vláknitých jizev se používá několik míst vpichu jehly k podkopání defektu z různých úhlů.

Laser CO2 frakční

Všichni účastníci podstoupí FrCO2 laser (10 600nm eCO2 laser, Lutronic Corporation, Goyang, Korea) na obou stranách obličeje postupně s dvoutýdenním intervalem mezi sezeními pro každou stranu obličeje jedním lékařem, s parametry podle doporučeného režim ve statickém režimu: velikost paprsku 120 μm, špičkový výkon 30 W, energie pulzu 30 - 120 mJ, hustota 50-75 bodů/cm2, se dvěma průchody. Při prvním průchodu jsou ošetřeny pouze atrofické jizvy pomocí 4mm čtvercového nebo kruhového vzoru, pulzní energie 100-120 mJ a hustoty 50 bodů/cm2 ve statickém provozním režimu. Při druhém průchodu je celá polovina obličeje ošetřena pomocí 12mm čtvercového vzoru, energie pulzu 30-40 mJ a hustoty 75 bodů/cm2 ve statickém provozním režimu s méně než 10% překrytím.

Po proceduře

Bezprostředně po zákroku jsou obličeje účastníků ochlazovány vlhkými obvazy s NaCl 0,9% a na ošetřované místo je aplikována sterilizovaná gáza. Po subcizi lze předepsat antibiotickou mast a perorální antibiotika.

Statistická metoda

Statistické analýzy se provádějí pomocí binárního R 4.2.2 pro macOS (Big Sur), Apple silicon Mac (M1). Spojité proměnné s normálním rozdělením jsou prezentovány jako průměr (směrodatná odchylka) a medián (minimum-maximum) pro ty s abnormálním rozdělením. Kategoriální proměnné jsou shrnuty jako četnosti a procenta. Studentův t-test nebo Mann-Whitney-Wilcoxonův test se používají k zobrazení rozdílů mezi závislými numerickými skupinami s normálním rozdělením a bez něj. K porovnání spojitých proměnných ve stejné skupině se používá párový t-test nebo Wilcoxon Signed Rank. Pro dichotomické proměnné se podle potřeby používá Chí-kvadrát test nebo Fisherův test. Hodnota p menší než 0,05 se považuje za významnou.

PROHLÁŠENÍ O INOVACE A KREATIVITY

Léčba atrofických jizev po akné, ať už jednorázová nebo kombinovaná, představuje pro lékaře velkou výzvu. Ještě důležitější je, že prodloužené prostoje a podrážděné nežádoucí příhody brání pacientům v dlouhodobé léčbě. Tento projekt a jeho metodika představují zásadní posun ve strategii kombinování různých metod léčby atrofických jizev po akné, čímž přispívá k lepší léčbě a snížení nežádoucích účinků.

Vyjasnění v paradigmatu

V současné době existují dva přístupy kombinace mezi frakčním CO2 laserem a subcizí: sekvenční kombinace (při které se dva zákroky provádějí s odstupem dnů až týdnů) a současná kombinace. Každá z těchto strategií má velké nevýhody. Sekvenční odstávka léčby se prodlužuje a její dodržování je špatné, protože pacienti musí absolvovat mnoho časově náročných návštěv, aby ji mohli sledovat. Protože se předpokládá, že současná léčba je spojena se závažnějším poškozením kůže a vedlejšími účinky, jako je bolest a otok, současná kombinace zůstává v běžné klinické praxi omezená. Doposud neexistovala žádná studie ani konsensus ohledně intervalu mezi těmito dvěma intervencemi.

Náš projekt představuje radikální objasnění současného paradigmatu. Porovnáním účinnosti a bezpečnosti různých kombinovaných strategií mohou výzkumníci identifikovat lepší kombinační metodu pro účinnou léčbu atrofických jizev po akné.

Pokročilá metoda objektivního hodnocení

Kromě hodnocení léčby pomocí škál klinického skóre (ECCA skóre) na základě fotografií náš projekt posuzuje účinnost léčby měřením biometrie pomocí vysokofrekvenční ultrasonografie.

Dosud většina publikací využívala fotografie a rozhovory s pacienty, kteří byli léčeni, o jejich spokojenosti s terapeutickými účinky k hodnocení jizev po akné a výsledků léčby. Tento přístup poskytuje předběžné hodnocení léčby, i když je subjektivní a postrádá přesnost. Existuje několik zpráv o histologickém výzkumu, ale jsou invazivní. Tuto diagnostickou mezeru může vyplnit vysokofrekvenční ultrasonografie (HFUS). V dermatologii se používá již více než 20 let ke studiu a kvantifikaci kožních změn spojených s různými nemocemi. Tato zobrazovací technologie umožňuje přesné měření tloušťky kůže. Bylo prokázáno, že HFUS je objektivní, spolehlivý a bezpečný pro pacienta v několika oblastech dermatologie, kosmetologie a estetické medicíny.

VÝZNAMNÉ PROHLÁŠENÍ

Náš projekt má klinický význam, protože se bude zabývat neuspokojenou potřebou a umožní lepší paradigma léčby s větší účinností, bezpečností a pohodlím.

Řešení nenaplněné klinické potřeby

Acne vulgaris je třetí nejzávažnější onemocnění a atrofické jizvy po akné postihují více než 95 % pacientů s akné. Navzdory nedávnému pokroku v léčbě mají pacienti s atrofickou jizvou po akné stále špatné výsledky. Existuje několik metod pro léčbu atrofických jizev po akné na základě hledisek, jako je stav jednotlivce, přítomné typy jizev a související výdaje. Léčba atrofických jizev po akné však zůstává obtížná, protože pro tento stav neexistuje nejlepší terapie. V důsledku toho se kombinace intervencí stávají novým zásadním trendem a jsou více využívány. Tyto praktické potřeby vyvolaly otázky ohledně aspektů kombinačního paradigmatu, jako je načasování intervence, účinnost a bezpečnost.

Zlepšení paradigmatu léčby

Účinnost a bezpečnost představují hlavní výzvy pro léčbu pacientů s atrofickou jizvou po akné, protože klinická zlepšení vyžadují více léčebných sezení a dlouhou dobu sledování. Kromě toho se často objevují vedlejší účinky a jejich zotavení trvá delší dobu, což je pro některé pacienty podrážděné nebo nepřijatelné. Zlepšení vzhledu jizev je však někdy mírné. Vzhledem k tomu, že načasování intervence hraje zásadní roli při kombinování různých terapeutických modalit, porovnání simultánních a sekvenčních kombinací pomáhá lékařům vybrat účinnější terapeutické paradigma, a tím zlepšit výsledky léčby.