Kombination aus simultanem und sequentiellem fraktioniertem CO2-Laser und Subzision für atrophische Narben nach Akne: Eine Vergleichsstudie mit geteiltem Gesicht.

HINTERGRUND

Akne vulgaris und atrophische Narbe nach Akne:

Akne vulgaris, eine weit verbreitete, multifaktorielle Erkrankung der Talgdrüseneinheit, ist gekennzeichnet durch symptomatisches Unbehagen, Narbenbildung, emotionales und psychisches Leiden, berufliche Auswirkungen und das Potenzial für psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen und Selbstmord. Nach Angaben des Global Burden of Disease Project ist Akne mit einer Prävalenz von 9,4 % die drittwichtigste und die achthäufigste Krankheit weltweit.

Narbenbildung nach der Akne ist eine dauerhafte, signifikante Folge von Akne vulgaris, von der 90 bis 95 Prozent der Aknepatienten unabhängig vom Schweregrad betroffen sind, wobei 30 Prozent unter schweren Narbenbildungen leiden. Atrophische Narbenbildung ist häufig aus ästhetischer Sicht unbefriedigend und trägt zu der schweren emotionalen Belastung bei, die bei Patienten mit Akne vulgaris berichtet wird. Einer der Hauptantriebsfaktoren für Personen, die eine Aknebehandlung suchen, ist die Sorge um Narbenbildung.

Die Beurteilung des Schweregrades von atrophischen Narben nach Akne ist von grundlegender Bedeutung für die Patientenberatung, die Auswahl geeigneter Behandlungsmethoden, die Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung und wissenschaftliche Studien. Gegenwärtige Methoden zur Bewertung des Schweregrads atrophischer Narbenbildung nach Akne umfassen klinische Einstufungsskalen wie den ECCA-Score (Echelle d'Evaluation Clinique des Cicatrices d'Acne) und objektive Bildgebungstechniken wie Hochfrequenz-Ultraschall.

Die Behandlung von atrophischen Narben nach Akne umfasst häufig Kombinationen von Modalitäten, da keine einzelne Behandlungsmethode alle Arten von Narben bei jedem Patienten wirksam behandeln kann. Das Ergebnis wird jedoch durch verschiedene Faktoren wie den individuellen Zustand, die Art der vorhandenen Narben, die ausgewählten Behandlungsmethoden und das Paradigma der Kombination dieser Behandlungsverfahren negativ beeinflusst. Bisher gibt es in der Literatur weder eine Studie noch einen Konsens über das Intervall zwischen den beiden Interventionen.

Fractional CO2-Laser

Seit mehr als 20 Jahren wird CO2-Laser-Resurfacing zur Behandlung von Hauterkrankungen eingesetzt. Ursprünglich wurden sie verwendet, um Lichtalterung zu heilen, aber sie werden jetzt verwendet, um Narben zu reparieren, die durch Traumata, Operationen, Verbrennungen und Akne verursacht wurden. Bei der ablativen Oberflächenerneuerung wird lichtbasierte Energie verwendet, um Hautschichten zu zerstören. Das die ablative Zone umgebende Gewebe wird thermisch koaguliert. Nach einer Verletzung erzeugt ein Reparaturmechanismus neues Kollagen, elastische Fasern und Epidermis. Neuere Versionen von CO2 verwenden fraktionierte Laserstrahlen im Gegensatz zu nicht fraktionierten Geräten. Dadurch bleiben Zellsäulen erhalten, die unbehandelt zur Hautverjüngung beitragen. Die Entwicklung von neuem Kollagen und Epithel kann das Erscheinungsbild von Aknenarben verbessern, wenn sie mit fraktionierten Lasern angewendet werden. In den letzten Jahren wurden mehrere Fortschritte bei der Verwendung von Lasern zur Behandlung von Aknenarben erzielt. Die Behandlung von Aknenarben hat sich durch den Einsatz von Kombinationen von Modalitäten erheblich verbessert.

Verschiedene Arten von atrophischen Narben sprechen uneinheitlich auf den fraktionierten CO2-Laser an. Icepick-Narben, die schmal und tief bis in die tiefe Dermis oder Hypodermis reichen, sprechen schlecht auf einen fraktionierten CO2-Laser an. Im Gegensatz dazu können rollende Narben und flache Boxcar-Narben effektiv mit einem fraktionierten CO2-Laser behandelt werden. Darüber hinaus ist der Behandlungseffekt des fraktionierten CO2-Lasers stabil und langanhaltend, wobei nachgewiesen wurde, dass er bis drei Jahre nach der Behandlung anhält. Häufige Nebenwirkungen sind Erythem, Schwellung, postinflammatorische Hyperpigmentierung (PIH), Schmerzen, Krustenbildung und Schuppung.

Subzision Orentreich hat die Subzision 1995 entwickelt, um die zugrunde liegende Pathophysiologie rollender Aknenarben zu behandeln. Diese Narben haben ein breites, welliges Aussehen auf der Hautoberfläche und es fehlen die klar definierten Ränder von Narben von Güterwagen und Eispickeln. Rollende Narben resultieren trotz ihres oberflächlichen Aussehens aus tiefen fibrösen Anhaftungen, die die Epidermis mit der Subkutis verbinden. Die Subzision soll diese Faserbänder mit minimaler Schädigung der Hautoberfläche durchtrennen. Typischerweise hebt dieses Verfahren die eingedrückte Narbe auf das gleiche Niveau wie die umgebende Haut. David und Norman Orentreich, die Erfinder dieser Technologie, schlagen vor, dass der nach der Subzision beobachtete verstärkende Effekt das Produkt zweier getrennter Prozesse ist. Sobald der Narbengrund von seinen Fesseln befreit ist, kommt es zu einer augenblicklichen, partiellen Erhebung. In den Wochen nach der Subzision ist es typisch, eine weitere Augmentation des depressiven Defekts zu erkennen. Es wird angenommen, dass diese folgende Erhöhung die Folge einer Wundheilungsreaktion ist, die in der Ablagerung von neuem Bindegewebe unter der Oberfläche der Narbe gipfelt.

Die Subzision kann eine lang anhaltende Verbesserung der Textur rollender Aknenarben bewirken, während die Hautoberfläche nur minimal geschädigt wird. Die Technik ist einfach durchzuführen und in der Regel gut verträglich. Trotz der Möglichkeit von Blutergüssen und Schwellungen ist die Genesungszeit kurz. Außerdem sind die notwendigen Materialien erschwinglich und allgemein verfügbar.

Es gibt keine Garantie dafür, dass ein einziges Subzisionsverfahren zu einer signifikanten Verbesserung führt. Da das endgültige Ergebnis des Prozesses von der individuellen Wundheilungsreaktion des Individuums abhängt, ist es manchmal schwierig, das Ergebnis der anfänglichen Therapie vorherzusehen. Einige Personen benötigen viele Behandlungssitzungen oder zusätzliche Verfahren, wie andere Methoden für atrophische Narben, wie Oberflächenerneuerung oder Füllstoffinjektionen, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Erytheme, Blutergüsse, Ödeme und Beschwerden sind typisch nach der Subzision und können 1-2 Wochen anhalten. Andere gelegentliche Nebenwirkungen sind die Entstehung zystischer akneiformer Läsionen und hypertrophe oder übertriebene Reaktionen.

Aktuelle Paradigmen bei der Kombination von fraktioniertem CO2-Laser und Subzision

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Kombination aus fraktioniertem CO2-Laser und Subzision bei der Behandlung von atrophischen Narben nach Akne wirksamer ist als jede Behandlung allein. In den meisten Studien wurde die Subzision vor den Laserbehandlungen durchgeführt, wobei das Intervall zwischen den beiden Verfahren von gleichzeitig, einem Tag bis zu zwei oder drei Wochen reichte. Es gibt nur wenige Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit von Therapiekombinationen mit unterschiedlichen Intervallen zwischen den Eingriffen. Es ist nicht bekannt, ob gleichzeitige Operationen effektiver sind als sequentielle. In mehreren Publikationen wurden zahlreiche unerwünschte Ereignisse von fraktioniertem CO2-Laser plus Subzision gefunden. Über die Unterschiede zwischen den beiden Kombinationsparadigmen in Bezug auf Nebenwirkungen ist jedoch wenig bekannt.

Hypothese und Ziele

Basierend auf dem aktuellen Wissen über den Wundheilungsprozess und die Mechanismen des fraktionierten CO2-Lasers und der Subzision bei der Behandlung von atrophischen Narben nach Akne stellen die Forscher die Hypothese auf, dass die gleichzeitige Kombination aus fraktioniertem CO2-Laser und Subzision wirksamer ist als die sequentielle Kombination für die Behandlung von atrophische Narben nach Akne. Die Wundheilung ist ein dynamischer Prozess, der durch vier unterschiedliche, aber sich überschneidende Phasen gekennzeichnet ist: Hämostase, Entzündung, Proliferation und Umbau. Vier bis einundzwanzig Tage nach einer Verletzung beginnt die Proliferationsphase, in der eine Matrix aus Kollagen, Elastin, Glykosaminoglykanen und anderen Faserproteinen neues Gewebe produziert. Wenn aufeinanderfolgende Modalitäten die proliferativen Aktivitäten der anderen stören, kann der Wundheilungsprozess gestoppt werden oder unzureichend voranschreiten. Darüber hinaus erwarten die Forscher keinen wesentlichen Unterschied zwischen beiden Ansätzen in Bezug auf die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen; die Ausfallzeit in der sequentiellen Kombinationsgruppe kann jedoch länger sein als die der simultanen Kombinationsgruppe. Die vorliegende Studie soll die obige Hypothese testen, indem sie die folgenden spezifischen Ziele verfolgt:

Ziel 1: Vergleich der Wirksamkeit und Patientenzufriedenheit von simultanem versus sequentiellem fraktioniertem CO2-Laser plus Subzision. Zu diesem Zweck werden die Forscher eine Längsschnittstudie an Patienten mit atrophischen Narben nach Akne durchführen, um klinische Verbesserungen und Patientenzufriedenheit in beiden Behandlungsgruppen zu ermitteln. Die Ergebnisse werden über eine klinische Bewertung basierend auf dem ECCA-Score und biometrischen Daten unter Verwendung von HFUS bewertet.

Ziel 2: Vergleich der Sicherheit von simultanem versus sequentiellem fraktioniertem CO2-Laser plus Subzision. Zu diesem Zweck werden die Prüfärzte die Patientenpopulation in Ziel 1 nutzen, um unerwünschte Ereignisse in beiden Behandlungsgruppen zu identifizieren und zu vergleichen.

Behandlungsprotokoll

Jeder Patient wird drei Subzisionssitzungen in Kombination mit einem fraktionierten CO2-Laser mit einem einmonatigen Intervall zwischen den Sitzungen unterzogen. Die linke Gesichtshälfte wird mit simultaner Kombinationstherapie behandelt, bei der unmittelbar nach der Subzision ein fraktionierter CO2-Laser durchgeführt wird. Die rechte Seite des Gesichts erhält eine sequentielle Kombinationstherapie mit einem fraktionierten CO2-Laser, die zwei Wochen nach der Subzision durchgeführt wird.

Vor dem Eingriff

Teilnehmern mit einer Vorgeschichte einer Herpes-simplex-Infektion werden oral antivirale Tabletten mit 400 mg Aciclovir zweimal täglich für fünf Tage verschrieben, beginnend zwei Tage vor dem Eingriff. Präoperativ wird Lidocain 2,5 % und Prilocain 2,5 % Creme (EMLA, eutektische Mischung aus Lokalanästhetika; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA) unter Okklusion für 60 Minuten aufgetragen, bevor das Lokalanästhetikum entfernt wird. Unmittelbar vor dem Eingriff wird ein orales Analgetikum auf Paracetamol-Basis mit 500 mg verabreicht.

Subzision

Die Subzision wird bei allen Teilnehmern mit einer Nokor-Nadel 181/2G (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA) durchgeführt. Die Operationsstellen werden mit Alkoholtupfern sterilisiert und intradermal mit einer 2%igen Lidocainlösung injiziert. Nach Erhalt einer geeigneten Anästhesie wird eine Nokor-Nadel in die Haut nahe der eingesunkenen Narbe eingeführt und so lange vorgeschoben, bis sie genau unter der Narbe liegt. Die Einführtiefe liegt an der dermal-hypodermalen Verbindung. Zunächst wird die Subzisionsnadel in einer Tunnelbewegung vorgeschoben und zurückgezogen, um das fibrotische Narbengewebe zu durchdringen. Sobald die faserige Masse ausreichend aufgebrochen ist, wird die Nadel in eine Richtung parallel zur Hautoberfläche geschoben, um die Narbe von ihren Fesseln zu lösen. Bei dicht fibrösen Narben werden mehrere Nadeleinstichstellen verwendet, um den Defekt aus verschiedenen Winkeln zu unterminieren.

Laser CO2 fraktioniert

Alle Teilnehmer unterziehen sich nacheinander einem FrCO2-Laser (10 600 nm eCO2-Laser, Lutronic Corporation, Goyang, Korea) auf beiden Seiten des Gesichts mit einem zweiwöchigen Intervall zwischen den Sitzungen für jede Gesichtsseite durch einen einzigen Arzt, mit den empfohlenen Parametern Schema im statischen Modus: 120 μm Strahlgröße, 30 W Spitzenleistung, 30–120 mJ Impulsenergie, 50–75 Spots/cm2 Dichte, mit zwei Durchgängen. Beim ersten Durchlauf werden nur die atrophischen Narben mit einem quadratischen oder kreisförmigen Muster von 4 mm, 100-120 mJ Pulsenergie und 50 Spots/cm2 Dichte im statischen Betriebsmodus behandelt. Beim zweiten Durchlauf wird die gesamte Halbseite des Gesichts mit einem quadratischen Muster von 12 mm, einer Impulsenergie von 30–40 mJ und einer Dichte von 75 Flecken/cm2 im statischen Betriebsmodus mit weniger als 10 % Überlappung behandelt.

Nach dem Eingriff

Unmittelbar nach dem Eingriff werden die Gesichter der Teilnehmer durch feuchte Verbände mit NaCl 0,9% gekühlt und sterilisierte Gaze wird auf den behandelten Bereich aufgetragen. Nach der Subzision können eine antibiotische Salbe und orale Antibiotika verschrieben werden.

Statistische Methode

Statistische Analysen werden mit R 4.2.2 Binary für macOS (Big Sur), Apple Silicon Macs (M1) durchgeführt. Kontinuierliche Variablen mit Normalverteilung werden als Mittelwert (Standardabweichung) und Median (Minimum-Maximum) für diejenigen mit abnormalen Verteilungen dargestellt. Kategoriale Variablen werden als Häufigkeiten und Prozentsätze zusammengefasst. Der Student-t-Test oder der Mann-Whitney-Wilcoxon-Test werden verwendet, um die Unterschiede zwischen abhängigen numerischen Gruppen mit bzw. ohne Normalverteilung aufzuzeigen. Der gepaarte t-Test oder der Wilcoxon-Vorzeichenrang wird verwendet, um kontinuierliche Variablen in derselben Gruppe zu vergleichen. Für dichotome Variablen wird je nach Bedarf der Chi-Quadrat-Test oder Fisher verwendet. Ein p-Wert kleiner als 0,05 gilt als signifikant.

ERKLÄRUNG ZU INNOVATION UND KREATIVITÄT

Die Behandlung atrophischer Narben nach Akne, sei es als Einzel- oder kombinierter Eingriff, stellt Ärzte vor große Herausforderungen. Noch wichtiger ist, dass längere Ausfallzeiten und irritierte Nebenwirkungen die Patienten davon abhalten, sich an eine Langzeitbehandlung zu halten. Dieses Projekt und seine Methodik stellen einen wesentlichen Wandel in der Strategie dar, verschiedene Methoden zur Behandlung von atrophischen Narben nach Akne zu kombinieren und dadurch zu einer besseren Behandlung und zur Verringerung unerwünschter Ereignisse beizutragen.

Eine Klärung im Paradigma

Derzeit gibt es zwei Kombinationsansätze zwischen fraktioniertem CO2-Laser und Subzision: sequentielle Kombination (bei der zwei Eingriffe im Abstand von Tagen bis Wochen durchgeführt werden) und simultane Kombination. Jede dieser Strategien hat große Nachteile. Die Ausfallzeit der sequentiellen Behandlung wird verlängert, und ihre Adhärenz ist schlecht, da die Patienten mehrere zeitaufwändige Besuche abstatten müssen, um sie fortzusetzen. Da angenommen wird, dass eine gleichzeitige Behandlung mit schwereren Hautschäden und Nebenwirkungen wie Schmerzen und Schwellungen einhergeht, bleibt die gleichzeitige Kombination in der klinischen Routinepraxis begrenzt. Bisher gab es keine Studie oder Konsens über das Intervall zwischen den beiden Eingriffen.

Unser Projekt stellt eine radikale Klärung des aktuellen Paradigmas dar. Durch den Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener Kombinationsstrategien können die Forscher eine bessere Kombinationsmethode zur effektiven Behandlung von atrophischen Narben nach Akne identifizieren.

Fortgeschrittene Methode zur objektiven Bewertung

Neben der Behandlungsevaluation anhand klinischer Score-Skalen (ECCA-Score) auf der Grundlage von Fotos bewertet unser Projekt die Wirksamkeit der Behandlung durch die Messung biometrischer Daten mittels Hochfrequenz-Ultraschall.

Bisher wurden in den meisten Veröffentlichungen Fotos verwendet und Patienten, die sich in Behandlung befanden, zu ihrer Zufriedenheit mit den therapeutischen Wirkungen befragt, um Aknenarben und Behandlungsergebnisse zu bewerten. Dieser Ansatz gibt eine vorläufige Einschätzung der Behandlung, obwohl er subjektiv ist und es ihm an Präzision mangelt. Es gibt einige Berichte über histologische Untersuchungen, aber sie sind invasiv. Diese diagnostische Lücke kann durch die Hochfrequenz-Sonographie (HFUS) geschlossen werden. Es wird in der Dermatologie seit mehr als 20 Jahren zur Untersuchung und Quantifizierung von Hautveränderungen im Zusammenhang mit verschiedenen Krankheiten eingesetzt. Diese bildgebende Technologie ermöglicht präzise Messungen der Hautdicke. Es wurde gezeigt, dass HFUS in mehreren Bereichen der Dermatologie, Kosmetik und ästhetischen Medizin objektiv, zuverlässig und sicher für den Patienten ist.

WICHTIGE ERKLÄRUNG

Unser Projekt ist von klinischer Bedeutung, da es einen ungedeckten Bedarf adressieren und ein verbessertes Behandlungsparadigma mit mehr Wirksamkeit, Sicherheit und Komfort ermöglichen wird.

Adressieren eines unerfüllten klinischen Bedarfs

Akne vulgaris ist die Krankheit mit der dritthäufigsten Belastung, und atrophische Narben nach der Akne verursachen mehr als 95 % der Aknepatienten. Trotz der jüngsten Fortschritte in der Behandlung haben Patienten mit atrophischen Narben nach Akne immer noch schlechte Ergebnisse. Es gibt mehrere Methoden zur Behandlung von atrophischen Narben nach Akne, basierend auf Überlegungen wie dem Zustand des Individuums, den vorhandenen Narbentypen und den damit verbundenen Kosten. Die Behandlung von atrophischen Aknenarben bleibt jedoch schwierig, da es keine beste Therapie für diesen Zustand gibt. Folglich werden Kombinationen von Interventionen zu einem neuen wesentlichen Trend und werden immer häufiger eingesetzt. Diese praktischen Erfordernisse haben Fragen zu den Aspekten des Kombinationsparadigmas aufgeworfen, wie z. B. Interventionszeitpunkt, Wirksamkeit und Sicherheit.

Behandlungsparadigma verbessern

Wirksamkeit und Sicherheit stellen große Herausforderungen für die Behandlung von Patienten mit atrophischen Narben nach Akne dar, da klinische Verbesserungen mehrere Behandlungssitzungen und eine lange Beobachtungszeit erfordern. Darüber hinaus treten häufig Nebenwirkungen auf, die eine längere Ausfallzeit erfordern, um sich zu erholen, was für einige Patienten irritierbar oder nicht akzeptabel ist. Die Verbesserungen des Narbenbildes sind jedoch manchmal bescheiden. Da das interventionelle Timing eine wesentliche Rolle bei der Kombination verschiedener therapeutischer Modalitäten spielt, hilft der Vergleich simultaner und sequentieller Kombinationen den Ärzten, ein wirksameres therapeutisches Paradigma auszuwählen und somit die Behandlungsergebnisse zu verbessern.