Jednoczesne i sekwencyjne połączenie lasera frakcyjnego CO2 i subcision w leczeniu zanikowych blizn potrądzikowych: badanie porównawcze podzielonej twarzy.

TŁO

Trądzik pospolity i blizna zanikowa potrądzikowa:

Trądzik pospolity, bardzo rozpowszechnione, wieloczynnikowe zaburzenie jednostki włosowo-łojowej, charakteryzuje się objawowym dyskomfortem, bliznami, cierpieniem emocjonalnym i psychicznym, implikacjami zawodowymi oraz możliwością wystąpienia zaburzeń psychicznych, takich jak depresja i samobójstwo. Według Global Burden of Disease Project, trądzik ma częstość występowania na poziomie 9,4%, co czyni go trzecią najbardziej znaczącą i ósmą najbardziej rozpowszechnioną chorobą na świecie.

Blizny potrądzikowe są trwałą, znaczącą konsekwencją trądziku pospolitego, dotykającą 90 do 95 procent pacjentów z trądzikiem niezależnie od nasilenia, a 30 procent cierpi z powodu poważnych blizn. Zanikowe blizny są często niezadowalające z estetycznego punktu widzenia, przyczyniając się do ciężkiego stresu emocjonalnego zgłaszanego u pacjentów z trądzikiem pospolitym. Jednym z głównych czynników napędzających osoby poszukujące leczenia trądziku jest obawa o blizny.

Ocena nasilenia blizn potrądzikowych zanikowych ma fundamentalne znaczenie dla poradnictwa dla pacjenta, doboru odpowiednich metod leczenia, oceny skuteczności leczenia oraz prowadzenia badań naukowych. Obecne metody oceny nasilenia zanikowych blizn potrądzikowych obejmują kliniczne skale oceny, takie jak punktacja ECCA (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) oraz obiektywne techniki obrazowania, takie jak ultrasonografia o wysokiej częstotliwości.

Leczenie blizn potrądzikowych zanikowych często obejmuje kombinacje różnych metod, ponieważ żadna pojedyncza metoda leczenia nie jest w stanie skutecznie leczyć wszystkich rodzajów blizn u każdego pacjenta. Jednak na wynik negatywny wpływ mają różne czynniki, takie jak stan pacjenta, rodzaj występujących blizn, wybrane metody leczenia oraz paradygmat łączenia tych zabiegów. Do tej pory w literaturze nie było badań ani konsensusu co do odstępu między dwiema interwencjami.

Laser frakcyjny CO2

Od ponad 20 lat resurfacing laserem CO2 jest stosowany w leczeniu chorób skóry. Początkowo były wykorzystywane do leczenia fotostarzenia, ale obecnie są używane do naprawy blizn spowodowanych urazami, zabiegami chirurgicznymi, oparzeniami i trądzikiem. Resurfacing ablacyjny polega na wykorzystaniu energii świetlnej do niszczenia warstw skóry. Tkanka otaczająca strefę ablacyjną jest koagulowana termicznie. Po urazie mechanizm naprawczy generuje nowy kolagen, włókna elastyczne i naskórek. Nowsze wersje CO2 wykorzystują frakcjonowane wiązki laserowe w przeciwieństwie do urządzeń niefrakcjonowanych. W ten sposób kolumny komórek są zachowane, a te nieleczone pomagają w odmłodzeniu skóry. Rozwój nowego kolagenu i nabłonka może poprawić wygląd blizn potrądzikowych po zastosowaniu lasera frakcyjnego. W ciągu ostatnich kilku lat dokonano kilku postępów w stosowaniu laserów do leczenia blizn potrądzikowych. Leczenie blizn potrądzikowych uległo znacznej poprawie dzięki zastosowaniu kombinacji metod.

Różne rodzaje blizn zanikowych reagują niekonsekwentnie na działanie lasera frakcyjnego CO2. Blizny po lodzie, które są wąskie i głębokie do głębokiej skóry właściwej lub tkanki podskórnej, słabo reagują na laser frakcyjny CO2. Natomiast blizny toczące się i płytkie blizny po wagonach można skutecznie leczyć laserem frakcyjnym CO2. Ponadto efekt leczenia laserem frakcyjnym CO2 jest stabilny i długotrwały, a wykazano, że utrzymuje się do trzech lat po zabiegu. Częste działania niepożądane obejmują rumień, obrzęk, przebarwienia pozapalne (PIH), ból, strupy i łuszczenie się.

Subcision Orentreich opracował subcision w 1995 roku w celu leczenia podstawowej patofizjologii toczących się blizn potrądzikowych. Blizny te mają szeroki, falisty wygląd na powierzchni skóry i nie mają wyraźnie określonych krawędzi blizn wagonu towarowego i szpikulca do lodu. Blizny toczące się, pomimo powierzchownego wyglądu, są wynikiem głębokich przyczepów włóknistych łączących naskórek z tkanką podskórną. Podcięcie ma na celu przecięcie tych włóknistych pasm przy minimalnym uszkodzeniu powierzchni skóry. Zazwyczaj ta procedura podnosi zagłębioną bliznę do tego samego poziomu co otaczająca ją skóra. David i Norman Orentreich, wynalazcy tej technologii, sugerują, że efekt wzmacniający obserwowany po podcięciu jest wynikiem dwóch oddzielnych procesów. Gdy tylko podstawa blizny zostanie uwolniona z więzów, następuje natychmiastowe, częściowe uniesienie. W tygodniach następujących po podcięciu zwykle stwierdza się dalsze powiększanie się zagłębionego ubytku. Uważa się, że to kolejne uniesienie jest konsekwencją reakcji gojenia się rany, której kulminacją jest odkładanie się nowej tkanki łącznej pod powierzchnią blizny.

Podcięcie może spowodować długotrwałą poprawę tekstury toczących się blizn potrądzikowych, jednocześnie zadając minimalne uszkodzenia powierzchni skóry. Technika jest prosta do wykonania i zazwyczaj dobrze tolerowana. Mimo możliwości powstania siniaków i obrzęków czas rekonwalescencji jest krótki. Ponadto niezbędne materiały są niedrogie i ogólnie dostępne.

Nie ma pewności, że pojedyncza procedura subcyzji doprowadzi do znacznej poprawy. Ponieważ ostateczny wynik procesu zależy od indywidualnej reakcji na gojenie się rany, czasami trudno jest przewidzieć wynik wstępnej terapii. Niektóre osoby wymagają wielu sesji terapeutycznych lub dodatkowych procedur, takich jak inne metody leczenia blizn zanikowych, takie jak resurfacing lub zastrzyki wypełniacza, aby uzyskać optymalne rezultaty.

Rumień, zasinienie, obrzęk i dyskomfort są typowe po podcięciu i mogą utrzymywać się przez 1-2 tygodnie. Inne niezbyt często występujące zdarzenia niepożądane to powstawanie torbielowatych zmian trądzikopodobnych oraz hipertroficzne lub przesadne reakcje.

Aktualne paradygmaty łączenia lasera frakcyjnego CO2 i subcision

Liczne badania wykazały, że połączenie lasera frakcyjnego CO2 i subcisji jest skuteczniejsze niż każdy z tych zabiegów osobno w leczeniu zanikowych blizn potrądzikowych. W większości badań podcięcie wykonywano przed zabiegami laserowymi, a odstęp między zabiegami wahał się od jednego dnia do dwóch lub trzech tygodni. Istnieje niewiele danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa terapii skojarzonych z różnymi odstępami między zabiegami. Nie wiadomo, czy operacje równoległe są bardziej skuteczne niż sekwencyjne. W kilku publikacjach opisano liczne działania niepożądane lasera frakcyjnego CO2 plus subcision. Jednak niewiele wiadomo na temat różnic między dwoma paradygmatami kombinacji pod względem skutków ubocznych.

Hipoteza i cele

Opierając się na aktualnej wiedzy na temat procesu gojenia się ran oraz mechaniki działania lasera frakcyjnego CO2 i podcięcia w leczeniu zanikowych blizn potrądzikowych, badacze stawiają hipotezę, że jednoczesne połączenie lasera frakcyjnego CO2 i podcięcia jest skuteczniejsze niż połączenie sekwencyjne w leczeniu blizny zanikowe potrądzikowe. Gojenie się ran to dynamiczny proces charakteryzujący się czterema odrębnymi, ale zachodzącymi na siebie fazami: hemostazą, stanem zapalnym, proliferacją i przebudową. Faza proliferacji, podczas której matryca kolagenu, elastyny, glikozaminoglikanów i innych białek włóknistych wytwarza nową tkankę, rozpoczyna się od czterech do dwudziestu jeden dni po urazie. Jeśli kolejne modyfikacje zakłócają wzajemnie swoje działania proliferacyjne, proces gojenia się rany może zostać zatrzymany lub postępować niewystarczająco. Ponadto badacze nie spodziewają się istotnej różnicy między obydwoma podejściami pod względem częstości występowania i nasilenia skutków ubocznych; jednakże przestój w grupie kombinacji sekwencyjnej może być dłuższy niż w grupie kombinacji jednoczesnej. Niniejsze badanie ma na celu przetestowanie powyższej hipotezy poprzez realizację następujących celów szczegółowych:

Cel 1: porównanie skuteczności i zadowolenia pacjentów jednoczesnego i sekwencyjnego lasera frakcyjnego CO2 plus subcision. W tym celu badacze przeprowadzą podłużne badanie pacjentów z zanikowymi bliznami potrądzikowymi, aby zidentyfikować poprawę kliniczną i zadowolenie pacjentów w obu leczonych grupach. Wyniki są oceniane za pomocą oceny klinicznej na podstawie wyniku ECCA i danych biometrycznych z wykorzystaniem HFUS.

Cel 2: porównanie bezpieczeństwa jednoczesnego i sekwencyjnego lasera frakcyjnego CO2 plus subcision. W tym celu badacze wykorzystają populację pacjentów w Celu 1, aby zidentyfikować i porównać zdarzenia niepożądane w obu grupach terapeutycznych.

Protokół leczenia

Każdy pacjent zostanie poddany trzem sesjom subcisji połączonych z laserem frakcyjnym CO2 z 1-miesięczną przerwą między sesjami. Lewa strona twarzy jest leczona jednoczesną terapią skojarzoną, w której bezpośrednio po podcięciu wykonuje się laser frakcyjny CO2. Prawa strona twarzy jest poddawana sekwencyjnej terapii skojarzonej laserem frakcyjnym CO2, przeprowadzanej dwa tygodnie po zabiegu.

Przed zabiegiem

Uczestnikom z historią zakażenia opryszczką zwykłą przepisuje się doustne tabletki przeciwwirusowe zawierające 400 mg acyklowiru dwa razy dziennie przez pięć dni, zaczynając dwa dni przed zabiegiem. Przedoperacyjny krem ​​z lidokainą 2,5% i prylokainą 2,5% (EMLA, eutektyczna mieszanina miejscowego środka znieczulającego; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA) nakłada się pod okluzją na 60 minut przed usunięciem miejscowego środka znieczulającego. Bezpośrednio przed zabiegiem podaje się doustny lek przeciwbólowy na bazie paracetamolu w dawce 500 mg.

Subcyzja

Subcision jest wykonywany u wszystkich uczestników przy użyciu igły Nokor 181/2G (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, Stany Zjednoczone). Miejsca operacji sterylizuje się gazikami nasączonymi alkoholem i wstrzykuje śródskórnie 2% roztworem lidokainy. Po uzyskaniu odpowiedniego znieczulenia igłę Nokor wprowadza się w skórę w pobliżu zagłębionych blizn i przesuwa, aż znajdzie się dokładnie pod blizną. Głębokość wprowadzenia znajduje się na połączeniu skórno-podskórnym. Początkowo igła do subcylii jest przesuwana i cofana ruchem tunelowym w celu penetracji włóknistej tkanki bliznowatej. Po wystarczającym rozbiciu masy włóknistej, przesuwa się igłę w kierunku równoległym do powierzchni skóry, aby uwolnić bliznę z jej pęt. W przypadku blizn gęsto włóknistych stosuje się kilka miejsc wkłucia igły, aby podważyć ubytek pod różnymi kątami.

Laser ułamkowy CO2

Wszyscy uczestnicy poddawani są laserowi FrCO2 (laser 10 600-nm eCO2, Lutronic Corporation, Goyang, Korea) po obu stronach twarzy sekwencyjnie z dwutygodniową przerwą między sesjami dla każdej strony twarzy przez jednego lekarza, z parametrami zgodnymi z sugerowanymi reżim w trybie statycznym: rozmiar wiązki 120 μm, moc szczytowa 30 W, energia impulsu 30 - 120 mJ, gęstość 50-75 plamek/cm2, z dwoma przebiegami. Podczas pierwszego przejścia tylko blizny zanikowe są leczone za pomocą kwadratu lub koła o boku 4 mm, energii impulsu 100-120 mJ i gęstości 50 plamek/cm2 w trybie pracy statycznej. W drugim przejściu cała połowa boku twarzy jest poddawana zabiegowi przy użyciu wzoru kwadratowego o boku 12 mm, energii impulsu 30-40 mJ i gęstości 75 plamek/cm2 w trybie pracy statycznej z mniej niż 10% nakładaniem się.

Po zabiegu

Bezpośrednio po zabiegu twarze uczestników schładza się za pomocą wilgotnych opatrunków z 0,9% NaCl, a na leczone miejsce nakłada się wysterylizowaną gazę. Po podcięciu można przepisać maść antybiotykową i antybiotyki doustne.

Metoda statystyczna

Analizy statystyczne są wykonywane przy użyciu wersji binarnej R 4.2.2 dla systemu macOS (Big Sur), Apple Silikonowe komputery Mac (M1). Zmienne ciągłe z rozkładami normalnymi są przedstawiane jako średnia (odchylenie standardowe) i mediana (minimum-maksimum) dla tych z rozkładami nieprawidłowymi. Zmienne kategorialne są podsumowywane jako częstości i wartości procentowe. Test t-Studenta lub test Manna-Whitneya-Wilcoxona są używane do pokazania różnic między zależnymi grupami liczbowymi odpowiednio z rozkładem normalnym i bez niego. Sparowany test t lub Wilcoxon Signed Rank służy do porównywania zmiennych ciągłych w tej samej grupie. W przypadku zmiennych dychotomicznych stosuje się odpowiednio test chi-kwadrat lub Fishera. Wartość p mniejsza niż 0,05 jest uważana za istotną.

OŚWIADCZENIE O INNOWACYJNOŚCI I KREATYWNOŚCI

Leczenie blizn potrądzikowych zanikowych, zarówno interwencyjnie, jak i interwencyjnie, stanowi duże wyzwanie dla lekarzy. Co ważniejsze, przedłużający się okres przestoju i podrażnione zdarzenia niepożądane uniemożliwiają pacjentom przestrzeganie długotrwałego leczenia. Ten projekt i jego metodologia stanowią zasadniczą zmianę w strategii łączenia różnych metod leczenia zanikowych blizn potrądzikowych, przyczyniając się w ten sposób do lepszego leczenia i ograniczenia działań niepożądanych.

Wyjaśnienie w paradygmacie

Obecnie istnieją dwa podejścia łączące laser frakcyjny CO2 i subcision: połączenie sekwencyjne (w którym dwie interwencje są wykonywane w odstępie kilku dni lub tygodni) i połączenie jednoczesne. Każda z tych strategii ma poważne wady. Okres rekonwalescencji w leczeniu sekwencyjnym jest wydłużony, a jego przestrzeganie słabe, ponieważ pacjenci muszą odbyć wiele czasochłonnych wizyt w celu jego realizacji. Ponieważ zakłada się, że jednoczesne leczenie wiąże się z cięższymi uszkodzeniami skóry i działaniami niepożądanymi, takimi jak ból i obrzęk, jednoczesna terapia skojarzona pozostaje ograniczona w rutynowej praktyce klinicznej. Do tej pory nie było badań ani konsensusu co do odstępu między dwiema interwencjami.

Nasz projekt stanowi radykalne wyjaśnienie obecnego paradygmatu. Porównując skuteczność i bezpieczeństwo różnych strategii łączenia, badacze mogą zidentyfikować lepszą metodę łączenia, aby skutecznie leczyć zanikowe blizny potrądzikowe.

Zaawansowana metoda obiektywnej oceny

Oprócz oceny leczenia za pomocą skal oceny klinicznej (ECCA score) na podstawie zdjęć, nasz projekt ocenia skuteczność leczenia poprzez pomiary biometryczne z wykorzystaniem ultrasonografii wysokiej częstotliwości.

Dotychczas większość publikacji wykorzystywała zdjęcia i przeprowadzała wywiady z leczonymi pacjentami na temat ich satysfakcji z efektów terapeutycznych w celu oceny blizn potrądzikowych i wyników leczenia. Takie podejście daje wstępną ocenę leczenia, choć jest subiektywne i mało precyzyjne. Było kilka doniesień o badaniach histologicznych, ale są one inwazyjne. Tę lukę diagnostyczną można wypełnić ultrasonografią wysokich częstotliwości (HFUS). Jest stosowany w dermatologii od ponad 20 lat do badania i ilościowego określania zmian skórnych związanych z różnymi chorobami. Ta technologia obrazowania umożliwia precyzyjny pomiar grubości skóry. Wykazano, że HFUS jest obiektywny, rzetelny i bezpieczny dla pacjenta w wielu dziedzinach dermatologii, kosmetologii i medycyny estetycznej.

WAŻNE OŚWIADCZENIE

Nasz projekt ma znaczenie kliniczne, ponieważ zaspokoi niezaspokojoną potrzebę i umożliwi ulepszony paradygmat leczenia z większą skutecznością, bezpieczeństwem i wygodą.

Zajęcie się niezaspokojoną potrzebą kliniczną

Trądzik pospolity jest trzecią najbardziej uciążliwą chorobą, a zanikowe blizny potrądzikowe dotyczą ponad 95% pacjentów z trądzikiem. Pomimo ostatnich postępów w leczeniu, pacjenci z bliznami zanikowymi potrądzikowymi nadal mają złe wyniki. Istnieje wiele metod leczenia zanikowych blizn potrądzikowych w oparciu o takie czynniki, jak stan danej osoby, obecne rodzaje blizn i związane z tym wydatki. Jednak leczenie zanikowych blizn potrądzikowych pozostaje trudne, ponieważ nie ma najlepszej terapii na ten stan. W związku z tym kombinacje interwencji stają się nowym zasadniczym trendem i są coraz szerzej stosowane. Te praktyczne potrzeby wywołały pytania dotyczące aspektów paradygmatu kombinowanego, takich jak czas interwencji, skuteczność i bezpieczeństwo.

Poprawa paradygmatu leczenia

Skuteczność i bezpieczeństwo stanowią poważne wyzwania w leczeniu pacjentów z bliznami zanikowymi potrądzikowymi, ponieważ poprawa kliniczna wymaga wielu sesji terapeutycznych i długiego czasu obserwacji. Co więcej, często pojawiają się efekty uboczne, których rekonwalescencja wymaga dłuższego okresu rekonwalescencji, co jest irytujące lub nieakceptowalne dla niektórych pacjentów. Jednak poprawa wyglądu blizn jest czasami niewielka. Ponieważ czas interwencji odgrywa istotną rolę w łączeniu różnych metod terapeutycznych, porównywanie kombinacji jednoczesnych i sekwencyjnych pomaga lekarzom wybrać bardziej skuteczny paradygmat terapeutyczny, a tym samym poprawić wyniki leczenia.