Samtidig kontra sekventiell fraktionerad CO2-laser och subcisionskombination för post-akne atrofiska ärr: en jämförande studie med delat ansikte.

BAKGRUND

Acne vulgaris och post-akne atrofiskt ärr:

Acne vulgaris, en mycket utbredd multifaktoriell störning i den pilosebaceösa enheten, kännetecknas av symtomatiskt obehag, ärrbildning, känslomässigt och psykologiskt lidande, yrkesmässiga konsekvenser och risken för psykiatriska störningar, såsom depression och självmord. Enligt Global Burden of Disease Project har akne en prevalens på 9,4 %, vilket gör den till den tredje mest betydande och den åttonde mest utbredda sjukdomen globalt.

Ärrbildning efter akne är en permanent, betydande konsekvens av acne vulgaris, som drabbar 90 till 95 procent av aknepatienterna oavsett svårighetsgrad, med 30 procent som lider av allvarliga ärrbildningar. Atrofisk ärrbildning är ofta otillfredsställande ur estetisk synvinkel, vilket bidrar till den allvarliga känslomässiga ångest som rapporterats hos patienter med acne vulgaris. En av de primära drivande faktorerna för individer som söker aknebehandling är oron för ärrbildning.

Bedömning av svårighetsgraden av atrofiska ärr efter akne är grundläggande för patientrådgivning, val av lämpliga behandlingsmetoder, utvärdering av behandlingseffektivitet och vetenskaplig studie. Aktuella metoder för bedömning av svårighetsgraden av atrofisk ärrbildning efter akne involverar kliniska graderingsskalor såsom ECCA-poäng (echelle d'evaluation clinique des cicatrices d'acne) och objektiva avbildningstekniker såsom högfrekvent ultraljud.

Behandling av post-akne atrofiska ärr involverar ofta kombinationer av modaliteter eftersom ingen enskild behandlingsmetod effektivt kan behandla alla typer av ärr hos varje patient. Men resultatet påverkas negativt av olika faktorer såsom individens tillstånd, vilka typer av ärr som finns, de valda behandlingsmetoderna och paradigmet att kombinera dessa behandlingsprocedurer. Hittills har det inte funnits någon studie eller konsensus i litteraturen om intervallet mellan de två interventionerna.

Fraktionerad CO2-laser

I mer än 20 år har CO2-laserresurfacing använts för att behandla hudåkommor. Ursprungligen användes de för att bota fotoåldring, men de används nu för att reparera ärr orsakade av trauma, kirurgi, brännskador och akne. Ablativ resurfacing innebär användning av ljusbaserad energi för att förstöra hudlager. Vävnaden som omger den ablativa zonen är termiskt koagulerad. Efter en skada genererar en reparativ mekanism nytt kollagen, elastiska fibrer och epidermis. Nyare versioner av CO2 använder fraktionerade laserstrålar i motsats till icke-fraktionerade enheter. Genom att göra det bevaras cellkolonner, och dessa obehandlade hjälper till med hudföryngring. Utvecklingen av nytt kollagen och epitel kan förbättra utseendet på akneärr när de appliceras med fraktionerad laser. Flera framsteg har gjorts när det gäller att använda laser för att behandla akneärr under de senaste åren. Behandlingen av akneärr har förbättrats avsevärt genom att använda kombinationer av metoder.

Olika typer av atrofiska ärr reagerar inkonsekvent på fraktionerad CO2-laser. Icepick-ärr som är smala och djupa till den djupa dermis eller hypodermis, svarar dåligt på fraktionerad CO2-laser. Däremot kan rullande ärr och grunda lådbilsärr effektivt behandlas med fraktionerad CO2-laser. Dessutom är behandlingseffekten av fraktionerad CO2-laser stabil och långvarig, med bevis som har visat sig vara till tre år efter behandlingen. Vanliga biverkningar inkluderar erytem, ​​svullnad, postinflammatorisk hyperpigmentering (PIH), smärta, skorpbildning och fjällning.

Subcision Orentreich utvecklade subcision 1995 för att behandla den underliggande patofysiologin av rullande akneärr. Dessa ärr har ett brett, böljande utseende på hudens yta och saknar de tydligt definierade kanterna på lådbils- och isplocksärr. Rullande ärr, trots deras ytliga utseende, är resultatet av djupa fibrösa fästen som förbinder epidermis med subcutis. Subcision är avsett att klippa av dessa fibrösa band med minimal skada på hudens yta. Vanligtvis höjer denna procedur det nedtryckta ärret till samma nivå som den omgivande huden. David och Norman Orentreich, uppfinnarna av denna teknologi, föreslår att den förstärkande effekt som observeras efter subcision är produkten av två separata processer. Så snart ärrbasen frigörs från sina tjuder, sker en momentan, partiell höjning. Under veckorna efter subcision är det typiskt att upptäcka ytterligare förstärkning av den deprimerade defekten. Denna efterföljande höjning tros vara konsekvensen av en sårläkningsreaktion som kulminerar i avsättning av ny bindväv under ärrets yta.

Subcision kan skapa en långvarig förbättring av strukturen hos rullande akneärr samtidigt som den orsakar minimal skada på hudens yta. Tekniken är enkel att utföra och tolereras vanligtvis väl. Trots risken för blåmärken och svullnad är återhämtningstiden kort. Dessutom är de nödvändiga materialen överkomliga och allmänt tillgängliga.

Det finns ingen garanti för att ett enda teckningsförfarande kommer att resultera i betydande förbättringar. Eftersom det slutliga resultatet av processen beror på individens unika sårläkningsreaktion är det ibland svårt att förutse resultatet av den initiala behandlingen. Vissa individer kräver många behandlingssessioner eller ytterligare procedurer, som andra metoder för atrofiska ärr, såsom resurfacing eller fillerinjektioner, för att få optimala resultat.

Erytem, ​​blåmärken, ödem och obehag är typiska efter subcision och kan pågå i 1-2 veckor. Andra ovanliga biverkningar är skapandet av cystiska akneiforma lesioner och hypertrofiska eller överdrivna reaktioner.

Aktuella paradigm för att kombinera fraktionerad CO2-laser och subcision

Flera studier har visat att kombinationen av fraktionerad CO2-laser och subcision är mer effektiv än endera behandlingen ensam vid behandling av atrofiska ärr efter akne. I majoriteten av försöken gjordes subcision före laserbehandlingar, med intervallet mellan de två procedurerna från samtidiga, en dag till två eller tre veckor. Det finns få data om effektiviteten och säkerheten av terapikombinationer med olika intervall mellan procedurerna. Det är okänt om samtidiga operationer är mer effektiva än sekventiella. Många biverkningar av fraktionerad CO2-laser plus subcision har hittats i flera publikationer. Lite är dock känt om skillnaderna mellan de två kombinationsparadigmen när det gäller biverkningar.

Hypotes och mål

Baserat på nuvarande kunskap om sårläkningsprocessen och mekaniken för fraktionerad CO2-laser och subcision vid behandling av post-akne atrofiska ärr, antar utredarna att den samtidiga kombinationen av fraktionerad CO2-laser plus subcision är mer effektiv än den sekventiella kombinationen för behandling av atrofiska ärr efter akne. Sårläkning är en dynamisk process som kännetecknas av fyra distinkta men överlappande faser: hemostas, inflammation, proliferation och remodellering. Proliferationsfasen, under vilken en matris av kollagen, elastin, glykosaminoglykaner och andra fibrösa proteiner producerar ny vävnad, börjar fyra till tjugoen dagar efter en skada. Om på varandra följande modaliteter stör varandras proliferativa aktiviteter, kan sårläkningsprocessen stoppas eller utvecklas otillräckligt. Dessutom förväntar sig utredarna inte någon väsentlig skillnad mellan båda tillvägagångssätten när det gäller förekomsten och svårighetsgraden av biverkningar; dock kan stilleståndstiden i den sekventiella kombinationsgruppen vara mer än den för den samtidiga kombinationsgruppen. Denna studie är utformad för att testa ovanstående hypotes genom att eftersträva följande specifika syften:

Mål 1: att jämföra effektiviteten och patienttillfredsställelsen av simultan kontra sekventiell fraktionerad CO2-laser plus subcision. I detta syfte kommer utredarna att genomföra en longitudinell studie av patienter med atrofiska ärr efter akne för att identifiera kliniska förbättringar och patienttillfredsställelse i båda behandlingsgrupperna. Resultaten utvärderas via klinisk utvärdering baserat på ECCA-poäng och biometri med HFUS.

Syfte 2: att jämföra säkerheten för simultan kontra sekventiell fraktionerad CO2-laser plus subcision. I detta syfte kommer utredarna att använda patientpopulationen i mål 1 för att identifiera och jämföra biverkningar i båda behandlingsgrupperna.

Behandlingsprotokoll

Varje patient kommer att genomgå tre sessioner av subcision kombinerat med fraktionerad CO2-laser med ett intervall på 1 månad mellan sessionerna. Ansiktets vänstra sida behandlas med samtidig kombinationsbehandling, där fraktionerad CO2-laser utförs omedelbart efter subcision. Ansiktets högra sida får sekventiell kombinationsbehandling med fraktionerad CO2-laser utförd två veckor efter subcision.

Innan proceduren

Deltagare som har en historia av herpes simplex-infektion ordineras orala antivirala tabletter innehållande 400 mg Acyclovir två gånger dagligen i fem dagar, med början två dagar före proceduren. Preoperativ, lidokain 2,5 % och prilokain 2,5 % kräm (EMLA, eutektisk blandning av lokalbedövningsmedel; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA) appliceras under ocklusion i 60 minuter innan lokalanestetika avlägsnas. Ett 500 mg paracetamolbaserat oralt smärtstillande medel administreras precis före proceduren.

Subcision

Subcision utförs hos alla deltagare med en 181/2G Nokor-nål (BD Nokor™ Admix Needles, Becton, Dickinson and Company, New Jersey, USA). Operationsställena steriliseras med spritkuddar och injiceras intradermalt med en lösning av 2% lidokain. Efter att ha erhållit lämplig anestesi, förs en Nokor-nål in i huden nära de nedtryckta ärren och fortskrider tills den ligger exakt under ärret. Insättningsdjupet är vid den dermal-hypodermala korsningen. Inledningsvis förs subcisionsnålen fram och dras tillbaka i en tunnelrörelse för att penetrera den fibrotiska ärrvävnaden. När den fibrösa massan har brutits tillräckligt skjuts nålen i en riktning parallell med hudens yta för att lossa ärret från dess tjuder. För tätt fibrösa ärr används flera nålinsättningsställen för att undergräva defekten från olika vinklar.

Laser CO2 fraktionerad

Alla deltagare genomgår FrCO2-laser (10 600 nm eCO2-laser, Lutronic Corporation, Goyang, Korea) på båda sidor av ansiktet sekventiellt med två veckors intervall mellan sessionerna för varje ansiktssida av en enda läkare, med parametrarna enligt de föreslagna regim vid statiskt läge: 120 μm strålstorlek, 30 W toppeffekt, 30 - 120 mJ pulsenergi, 50-75 punkter/cm2 densitet, med två pass. Vid den första passagen behandlas endast de atrofiska ärren med ett 4 mm kvadrat- eller cirkelmönster, 100-120 mJ pulsenergi och 50 fläckar/cm2 densitet i statiskt driftläge. Vid den andra passagen behandlas hela halvsidan av ansiktet med ett 12 mm kvadratiskt mönster, 30-40 mJ pulsenergi och 75 fläckar/cm2 densitet i statiskt driftläge med mindre än 10 % överlappning.

Efter proceduren

Direkt efter proceduren kyls deltagarnas ansikten av våta förband med NaCl 0,9% och steriliserad gasväv appliceras för att täcka det behandlade området. Efter subcision kan antibiotisk salva och orala antibiotika förskrivas.

Statistisk metod

Statistiska analyser utförs med R 4.2.2 binär för macOS (Big Sur), Apple silicon Macs (M1). Kontinuerliga variabler med normalfördelningar presenteras som medelvärde (standardavvikelse) och median (minimum-maximum) för de med onormala fördelningar. Kategorivariabler sammanfattas som frekvenser och procentsatser. Students t-test eller Mann-Whitney-Wilcoxon test används för att visa skillnaderna mellan beroende numeriska grupper med respektive utan normalfördelning. Parat t-test eller Wilcoxon Signed Rank används för att jämföra kontinuerliga variabler i samma grupp. För dikotoma variabler används Chi-kvadrattestet eller Fisher som är lämpligt. Ett p-värde mindre än 0,05 anses signifikant.

INNOVATION OCH KREATIVITET

Behandling med atrofiska ärr efter akne, antingen enstaka eller kombinerad intervention, utgör en stor utmaning för läkare. Ännu viktigare är att långvarig driftstopp och irriterade biverkningar hindrar patienter från att följa långtidsbehandling. Detta projekt och dess metodik representerar ett väsentligt skifte i strategin att kombinera olika metoder för att behandla atrofiska ärr efter akne, och därigenom bidra till bättre behandling och minska biverkningar.

Ett förtydligande i paradigm

För närvarande finns det två metoder för kombination mellan fraktionerad CO2-laser och subcision: sekventiell kombination (där två ingrepp utförs med dagar till veckors mellanrum) och samtidig kombination. Var och en av dessa strategier har stora nackdelar. Den sekventiella behandlingens stilleståndstid förlängs och dess vidhäftning är dålig eftersom patienterna måste göra flera tidskrävande besök för att fortsätta den. Eftersom samtidig behandling antas vara förknippad med allvarligare hudskador och biverkningar som smärta och svullnad, förblir samtidig kombination begränsad i rutinmässig klinisk praxis. Hittills har det inte funnits någon studie eller konsensus om intervallet mellan de två interventionerna.

Vårt projekt representerar ett radikalt förtydligande av det nuvarande paradigmet. Genom att jämföra effektiviteten och säkerheten för olika kombinationsstrategier kan utredarna identifiera en bättre kombinationsmetod för att effektivt behandla atrofiska ärr efter akne.

Avancerad metod för objektiv bedömning

Förutom behandlingsutvärdering med hjälp av kliniska poängskalor (ECCA-poäng) baserade på fotografier, bedömer vårt projekt behandlingseffektivitet genom att mäta biometri med hjälp av högfrekvent ultraljud.

Hittills har majoriteten av publikationerna använt fotografier och intervjuat patienter som får behandling om deras tillfredsställelse med terapeutiska effekter för att utvärdera akneärr och behandlingsresultat. Detta tillvägagångssätt ger en preliminär bedömning av behandlingen, även om den är subjektiv och saknar precision. Det har förekommit några rapporter om histologisk forskning, men de är invasiva. Denna diagnostiska lucka kan fyllas med högfrekvent ultraljud (HFUS). Det har använts inom dermatologi i mer än 20 år för att studera och kvantifiera hudförändringar i samband med olika sjukdomar. Denna bildteknik möjliggör exakta mätningar av hudtjocklek. Det har visats att HFUS är objektivt, pålitligt och säkert för patienten inom flera områden av dermatologi, kosmetologi och estetisk medicin.

VÄSENTLIGT UTTALANDE

Vårt projekt har klinisk betydelse eftersom det kommer att möta ett otillfredsställt behov och möjliggöra ett förbättrat behandlingsparadigm med mer effektivitet, säkerhet och bekvämlighet.

Tillgodose ett otillfredsställt kliniskt behov

Acne vulgaris är den tredje mest belastade sjukdomen, och atrofiska ärr efter akne orsakar mer än 95 % av aknepatienterna. Trots de senaste framstegen i behandlingen har patienter med atrofiska ärr efter akne fortfarande dåliga resultat. Det finns flera metoder för att behandla atrofiska ärr efter akne baserat på överväganden som individens tillstånd, vilka ärrtyper som finns och de relaterade utgifterna. Det är dock fortfarande svårt att behandla atrofiska akneärr eftersom det inte finns någon bästa terapi för detta tillstånd. Följaktligen blir kombinationer av interventioner en ny viktig trend och används mer allmänt. Dessa praktiska behov har väckt frågor om kombinationsparadigmets aspekter, såsom interventionstidpunkt, effektivitet och säkerhet.

Förbättra behandlingsparadigm

Effekt och säkerhet utgör stora utmaningar för behandlingen av patienter med atrofiska ärr efter akne eftersom kliniska förbättringar kräver flera behandlingstillfällen och en lång uppföljningstid att observera. Dessutom uppstår ofta biverkningar och det tar längre tid att återhämta sig, vilket är irriterande eller oacceptabla för vissa patienter. Emellertid är förbättringar av ärrets utseende ibland blygsamma. Eftersom interventionstidpunkten spelar en viktig roll för att kombinera olika terapeutiska modaliteter, hjälper jämförande av samtidiga och sekventiella kombinationer läkare att välja ett mer effektivt terapeutiskt paradigm och därmed förbättra behandlingsresultaten.