急性膵炎におけるサイトカイン血液吸着と大量血液濾過の組み合わせ

緊急手術における急性膵炎は、急性虫垂炎および胆嚢炎に次ぐ、その発現頻度の点で3位です。 急性膵炎の発生率は年々増加しており、年間人口 10,000 人あたり 38 人を超えています。 患者の 25% では、膵炎の発症は破壊的です。

この病状における死亡率は、主に、体の全身性炎症反応を引き起こす重度の壊死形態の発生に関連しています。 膵臓壊死の形成は、病気の1〜2日以内に発生し、この時点で治療効果が最も効果的です.

急性膵炎患者の死亡率は、疾患の性質、病理学的プロセスの段階、併存疾患の重症度、多臓器不全症候群 (MODS) の重症度、化膿性敗血症性合併症、および発症に応じて 20 ～ 60% に達します。敗血症性ショックの。 予後不良を決定する主な要因は、MOF の頻度と敗血症の発症、およびその強度、ならびに発症した敗血症性ショックです。 最初の 48 時間での PON の発症と進行の場合、彼らは、より好ましくない予後を特徴とする初期の重度の膵炎について語っています。

この偶発的な患者、特に労働年齢の患者の治療の不満足な結果、および高い経済的費用が、この疾患の社会経済的重要性と、診断および治療方法の改善の関連性を決定します。

急性膵炎は、局所的な重篤な状態ではなく、全身性です。 関連する合併症には、敗血症、MOF、ARDS、急性腎不全、DIC、急性肝不全などがあります。 いくつかの報告によると、急性膵炎の初期段階での死亡の少なくとも 50% は MODS に関連しており、3 つ以上の臓器の不全により、死亡率は 95% に増加します。

この研究では、急性膵炎の重症度を予測する上で、修正 CTSI AUC は、Ranson スコア (p = 0.02) および BISAP スコア (p = 0.002) よりも有意に高かった。 APACHE II は、膵臓壊死を予測するための高い感度と負の的中率も示しました (93.33% 対 96.15%)。 臓器不全 (92.86% 対 96.15%)、 そして集中治療室への入院。 (92.31% および 95.8%)、より高いセンターへの紹介決定のための理想的なスコアリング システムとなっています。

したがって、患者の予後を評価する際に、いくつかの尺度、つまり APACHE II + BISAP + CTSI を組み合わせて使用​​することは興味深いと思われます。

したがって、適切な治療が病気の転帰に影響を与える可能性がある時期を逃すことがよくあります。 その後、膵臓壊死の写真を背景に、合併症を防ぐために講じられた措置にもかかわらず、電光石火の速さで雪崩のように合併症が発生します。

この点で、集中治療の複合体全体にとって、病気の攻撃的で破壊的な性質を持つ患者を早期に特定することが非常に重要であると思われます. 急性膵炎の患者の状態の重症度は、主にエンドトキシン血症の重症度によって決まります。 後者は、体のサイトカイン反応に依存します。

今日まで、急性膵炎とその合併症の初期の発症メカニズムはよくわかっていません。 細胞内レベルで何が起こるか、どのプロセスが重度の疾患の発症に関与しているか、臓器外の合併症はまだ十分に研究されていません.

急性膵炎の治療は、伝統的に保存的治療と外科的治療に分けられます。 保守的な対策の開始時間、その構成要素、有効性の適切な評価は、外科的介入のタイミングと範囲に影響します。 ロシアやその他の国では、この病状を持つ患者を管理するためのプロトコルが開発されています。 治療の多くの側面について反対の見解があります：ソマトスタチン薬による抗分泌療法の期間と疾患の転帰への影響、破壊的な形での抗生物質予防の実現可能性、栄養サポートの性質、診断された場合の即時手術の必要性感染した膵臓壊死、1つまたは別の量の外科的治療の適応、および他の多く。 .

現時点では、無菌性および感染性膵臓壊死、ならびにその化膿性敗血症性合併症に対する特定の外科的戦術はありません。 感染した膵臓壊死による致死率は、無菌プロセスによる致死率の 2 ～ 3 倍であることが知られています。

最適な治療戦略を選択するための見通しは、診断の進歩、抗生物質療法の真の可能性、および破壊的膵炎の病因に関する関連知識と関連付けられる必要があります。

膵炎の急性期に発生する「サイトカインストーム」は、中毒の悪化、不適切で時期尚早の是正につながり、膵原性ショック、多臓器不全、敗血症性合併症の発症の根底にあります。

臓器低灌流、組織低酸素症、エンドトキシン症、「メディエーター攻撃」によって誘発される全身性炎症反応および抗炎症反応、水セクターおよび電解質障害は、OP および関連する PON の病因における最も重要なリンクです。 したがって、急性膵炎患者の治療における有毒物質の排除、水セクターおよび電解質障害の正常化、臓器灌流の正常化、全身性炎症の軽減を目的とした解毒方法の使用は、予防するために病原的に正当化されます。 MOF と膵臓ショックおよび敗血症の発症。

過去 10 年間で、重篤な形態の急性膵炎の集中治療の実践において、体外解毒のさまざまな方法が普及してきました。

それにもかかわらず、急性膵炎の段階経過の文脈における特定の技術の適用のタイミング、必要な処置の頻度、およびそれらの有効性に関して、専門家の間でコンセンサスはありません。

急性膵炎では、重度のエンドトキシン血症が早期に発生し、多臓器不全の発症につながります。 内因性中毒の生化学的、免疫学的および微生物学的成分を割り当てます。これには、自己消化および二次感染のプロセスの中間および最終代謝物が含まれます。

解毒は、急性膵炎の合併症の予防と病原性治療の根底にあります。 多数の研究により、炎症誘発性サイトカインを除去する体外収着法を使用すると、内因性中毒の症状を示す患者の治療結果が改善されることが示されています。

輸液療法、腸内吸着、血液濾過 (HF)、大量血液濾過 (HVHF)、超血液濾過 (UHF)、血液吸着 (HS)、血漿交換 (PF) など、多くの技術が説明されています。

近年蓄積された証拠は、対流による炎症性分子および中および低分子量の毒性物質の除去により、急性膵炎において持続的静脈 - 静脈血液濾過 (CVVH) が有益であることを示しています。 急性膵炎の治療により良い効果をもたらすことができる大量血液濾過（HVHF）に特に注意が払われています。

CVVH は、重篤な状態の患者のための継続的な腎代替療法として開発され、主に集中治療室で間欠的血液透析に取って代わって広く使用されています。 非選択的な炎症メディエーターを除去し、異化亢進と体液過負荷のバランスを取り、酸塩基障害を維持することができます。そのため、AP に続発する SIRS および MODS の治療に使用されてきました。 CVVH の使用は、OP の動物モデルで評価されています。 特に後者の場合、治療および予防のアプリケーションで生存時間を大幅に改善できます。 La-Ping Chu (中国) による 2012 年の研究「多臓器不全症候群を合併した重度の急性膵炎に対するパルス高容量血液ろ過の臨床効果」でも、CVVH が急性膵炎の臨床症状および検査パラメータに顕著な有益な効果をもたらすことが確認されました。ポンと。

急性膵炎では、多数の可溶性炎症メディエーターが患者の血液中を循環します。 したがって、水交換速度 35 ml/kg/h の標準的な連続血液ろ過 (CVVH) による細胞毒素の除去は、疾患の症状の重症度に対して十分に適切ではない可能性があります。 「大量」の利点は、多くの炎症メディエーターを含む高分子量物質の除去です。 エンドトキシン モデルの生存率に対する高容量血液ろ過 (HVHF) のプラスの効果が、多数の動物研究で示されています。 人間の研究では、HVHF が敗血症性ショックの血行動態を改善することが実証されています。 しかし、研究者の大きな懸念は、継続的な方法としての HVHF の実施の難しさと高コストに常に関連しています。 そのため、急性膵炎における短パルス HVHF 技術の使用の有効性を研究することは興味深いことです。

最近、疾患の予後を著しく悪化させる重度の合併症が発生する前であっても、急性膵炎の初期段階にある患者の治療への新しいアプローチが求められています。 それらの 1 つは、過剰に生成された炎症反応のメディエーター (細胞毒素) の体循環からの収着法による体外除去である可能性があります。 それにもかかわらず、敗血症性合併症が現れる前の急性膵炎の初期段階でのヘモソープメント法の使用に専念した研究はほとんどありません。

ヘモソープションは、患者の血液から体細胞に有害な物質を除去する最も近代的な方法です。 この処置は、吸着剤で満たされた装置を通して血流を送り出すことによって体外で行われます (血液灌流処置)。 治療効果の重要なパラメーターは、吸着剤の種類、その量、繰り返される手順の数です。それらは、特定された病理学的障害と患者の状態に応じて個別化されます。

サイトカインから血液を体外精製する技術は、25 年以上にわたって使用されてきました。 その医療への適用範囲は拡大し続けており、導入される国も増えています。 多くの研究は、血液吸着の使用が敗血症患者の状態を安定させることを示しています。

現在、急性膵炎の病原性治療の主要な分野の 1 つとして EGC 法の使用の必要性を確認する多施設ランダム化研究はありません。 同時に、「サイトカインストーム」が疾患の病因に及ぼす重大な影響とその進行性悪化に関するデータの出現が増加していることは、急性膵炎の初期段階で行われるサイトカインの血液吸着法が積極的な役割を果たしている可能性を示唆しています。

この CT の上記のデータに関連して、急性膵炎の内因性中毒および臓器機能障害の臨床症状に対する、サイトカイン血液吸着 (エフェロン CT) と高容量血液濾過 (HVHF) を組み合わせた方法の影響の程度を判断することは興味深いと思われます。敗血症の合併症なしに発生します。