Combinazione di emosorbimento di citochine ed emofiltrazione ad alto volume nella pancreatite acuta

La pancreatite acuta in chirurgia d'urgenza occupa il 3 ° posto in termini di frequenza della sua manifestazione, seconda solo all'appendicite acuta e alla colecistite. L'incidenza della pancreatite acuta cresce di anno in anno ed è di oltre 38 pazienti ogni 10.000 abitanti all'anno. Nel 25% dei pazienti, lo sviluppo della pancreatite è distruttivo.

La mortalità in questa patologia è principalmente associata allo sviluppo di gravi forme necrotiche che causano una risposta infiammatoria sistemica del corpo. La formazione della necrosi pancreatica si verifica entro 1-2 giorni dalla malattia, ed è in questo momento che l'effetto terapeutico è più efficace.

La mortalità nei pazienti con pancreatite acuta raggiunge il 20-60% a seconda della natura della malattia, della fase del processo patologico, della gravità delle comorbidità, della gravità della sindrome da insufficienza multiorgano (MODS), delle complicanze settiche purulente e dello sviluppo di shock settico. I principali fattori che determinano una prognosi sfavorevole sono la frequenza di MOF e lo sviluppo di sepsi e la loro intensità, nonché lo shock settico sviluppato. Nel caso dell'insorgenza e della progressione della PON nelle prime 48 ore, si parla di pancreatite grave precoce, caratterizzata da una prognosi più sfavorevole.

I risultati insoddisfacenti del trattamento di questo contingente di pazienti, in particolare quelli in età lavorativa, e gli elevati costi economici determinano il significato socio-economico della malattia e la rilevanza del miglioramento dei metodi diagnostici e terapeutici.

La pancreatite acuta è una condizione critica sistemica piuttosto che locale. Le complicanze associate includono sepsi, MOF, ARDS, insufficienza renale acuta, CID, insufficienza epatica acuta, ecc. Secondo alcuni rapporti, almeno il 50% dei decessi nella fase iniziale della pancreatite acuta è associato a MODS e, con il fallimento di tre o più organi, la mortalità sale al 95%.

Nello studio, l'AUC del CTSI modificato era significativamente superiore al punteggio Ranson (p = 0,02) e al punteggio BISAP (p = 0,002) nel predire la gravità della pancreatite acuta. È stato inoltre riscontrato che APACHE II ha un'elevata sensibilità e un valore predittivo negativo per la previsione della necrosi pancreatica (93,33% vs. 96,15%), insufficienza d'organo (92,86% vs. 96,15%), e ricovero in terapia intensiva. (92,31% e 95,8%), rendendolo un sistema di punteggio ideale per le decisioni di rinvio ai centri superiori.

Pertanto, sembra interessante utilizzare una combinazione di più scale, vale a dire APACHE II + BISAP + CTSI, quando si valuta la prognosi di un paziente.

Pertanto, spesso, si perde il momento in cui un trattamento adeguato può influenzare l'esito della malattia. Successivamente, sullo sfondo del quadro della necrosi pancreatica, sorgono complicazioni alla velocità della luce e come una valanga, nonostante le misure adottate per prevenirle.

A questo proposito, la prima identificazione di pazienti con una natura aggressiva e distruttiva della malattia per l'intero complesso di terapia intensiva sembra essere molto importante. La gravità delle condizioni del paziente con pancreatite acuta è in gran parte determinata dalla gravità dell'endotossiemia. Quest'ultimo, a sua volta, dipende dalla risposta delle citochine del corpo.

Ad oggi, i primi meccanismi patogenetici della pancreatite acuta e delle sue complicanze sono poco conosciuti. La domanda su cosa succede a livello subcellulare, quali processi sono responsabili dello sviluppo di forme gravi della malattia, complicanze extraorganiche rimane poco studiata.

Il trattamento della pancreatite acuta è tradizionalmente suddiviso in conservativo e chirurgico. L'ora di inizio delle misure conservative, i loro componenti, un'adeguata valutazione dell'efficacia influenzano i tempi e l'entità dell'intervento chirurgico. In Russia e in altri paesi sono stati sviluppati protocolli per la gestione dei pazienti con questa patologia. Vi sono opinioni contrastanti su molti aspetti del trattamento: la durata della terapia antisecretoria con farmaci a base di somatostatina e il suo effetto sull'esito della malattia, la fattibilità della profilassi antibiotica nelle forme distruttive, la natura del supporto nutrizionale, la necessità di un intervento chirurgico immediato nelle diagnosi necrosi pancreatica infetta, indicazioni per l'uno o l'altro volume di trattamento chirurgico e molti altri. .

Al momento non esistono tattiche chirurgiche specifiche per la necrosi pancreatica sterile e infetta, così come per le sue complicanze settiche purulente. È noto che la letalità da necrosi pancreatica infetta è 2-3 volte superiore rispetto a un processo sterile.

Le prospettive per la scelta della strategia terapeutica ottimale dovrebbero essere associate ai progressi nella diagnosi, alle reali possibilità della terapia antibiotica e alle conoscenze pertinenti sulla patogenesi della pancreatite distruttiva.

La "tempesta di citochine", che si verifica nella fase acuta della pancreatite, porta all'aggravamento dell'intossicazione, la cui correzione inadeguata e prematura è alla base dello sviluppo di shock pancreatogeno, insufficienza multiorgano e complicanze settiche.

L'ipoperfusione d'organo, l'ipossia tissutale, l'endotossicosi, le reazioni infiammatorie e antinfiammatorie sistemiche indotte da "aggressività dei mediatori", i disturbi idrico-settoriali ed elettrolitici sono gli anelli più importanti nell'eziopatogenesi dell'OP e della PON associata. Pertanto, l'uso di metodi di disintossicazione finalizzati all'eliminazione di sostanze tossiche, la normalizzazione del settore idrico e dei disturbi elettrolitici, la normalizzazione della perfusione degli organi, la riduzione dell'infiammazione sistemica nel trattamento di pazienti con pancreatite acuta è patogeneticamente giustificato al fine di prevenire MOF e lo sviluppo di shock pancreatico e sepsi.

Negli ultimi 10 anni, vari metodi di disintossicazione extracorporea si sono diffusi nella pratica della terapia intensiva per forme gravi di pancreatite acuta.

Nonostante ciò, non vi è consenso tra gli specialisti in merito alla tempistica dell'applicazione di determinate tecniche nel contesto del decorso della fase della pancreatite acuta, alla frequenza richiesta delle procedure e alla loro efficacia.

Nella pancreatite acuta, si verifica precocemente una grave endotossiemia, che porta allo sviluppo di insufficienza multiorgano. Allocare componenti biochimici, immunologici e microbici dell'intossicazione endogena, che includono metaboliti intermedi e finali dei processi di autolisi e infezione secondaria.

La disintossicazione è alla base della prevenzione e del trattamento patogenetico delle complicanze della pancreatite acuta. Numerosi studi hanno dimostrato che l'uso di metodi di assorbimento extracorporeo che eliminano le citochine proinfiammatorie migliora i risultati del trattamento di pazienti con manifestazioni di intossicazione endogena.

Sono state descritte molte tecniche: terapia infusionale, enterosorbimento, emofiltrazione (HF), emofiltrazione ad alto volume (HVHF), ultraemofiltrazione (UHF), emosorbimento (HS), plasmaferesi (PF).

Le prove accumulate negli ultimi anni indicano che l'emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH) è benefica nella pancreatite acuta a causa della rimozione di molecole infiammatorie e sostanze tossiche a medio e basso peso molecolare per convezione. Particolare attenzione è rivolta all'emofiltrazione ad alto volume (HVHF), che può dare un effetto migliore nel trattamento della pancreatite acuta.

CVVH è stato sviluppato come terapia sostitutiva renale continua per pazienti con condizioni gravi ed è stato ampiamente utilizzato, principalmente in terapia intensiva, in sostituzione dell'emodialisi intermittente. Può rimuovere i mediatori infiammatori non selettivi, bilanciare l'ipercatabolismo e il sovraccarico di liquidi e mantenere i disturbi acido-base, motivo per cui è stato utilizzato per trattare SIRS e MODS secondari all'AP. L'uso di CVVH è stato valutato in un modello animale di OP. Può migliorare significativamente il tempo di sopravvivenza nelle applicazioni terapeutiche e profilattiche, soprattutto in quest'ultimo caso. Lo studio del 2012 di La-Ping Chu (Cina) "Clinical Effects of Pulse High-Volume Hemofiltration on Severe Acute Pancreatitis Complicated With Multiple Organ Dysfunction Syndrome" ha anche confermato che la CVVH ha un marcato effetto benefico sui sintomi clinici e sui parametri di laboratorio nella pancreatite acuta che scorre con PON.

Nella pancreatite acuta, un gran numero di mediatori infiammatori solubili circola nel sangue del paziente. Pertanto, l'eliminazione delle citotossine con emofiltrazione continua standard (CVVH) con un tasso di scambio idrico di 35 ml/kg/h potrebbe non essere adeguatamente adeguata alla gravità dei sintomi della malattia. Il vantaggio di "alto volume" è la rimozione di sostanze di peso molecolare più elevato, che includono molti mediatori infiammatori. Numerosi studi sugli animali hanno mostrato un effetto positivo dell'emofiltrazione ad alto volume (HVHF) sulla sopravvivenza nei modelli endotossici. Studi sull'uomo hanno dimostrato che l'HVHF migliora l'emodinamica nello shock settico. Ma una grande preoccupazione dei ricercatori è sempre stata associata alle difficoltà di conduzione e all'alto costo dell'HVHF come metodo continuo. Ecco perché è interessante studiare l'efficacia dell'uso di tecniche HVHF a impulsi brevi nella pancreatite acuta.

Recentemente, c'è stata una ricerca di nuovi approcci al trattamento dei pazienti nelle prime fasi della pancreatite acuta, anche prima dello sviluppo di gravi complicanze che peggiorano significativamente la prognosi della malattia. Uno di questi può essere la rimozione extracorporea di mediatori della risposta infiammatoria (citotossine) prodotti in eccesso dalla circolazione sistemica mediante il metodo dell'assorbimento. Tuttavia, pochissimi studi sono stati dedicati all'uso del metodo dell'emosorbimento nella fase iniziale della pancreatite acuta, prima della comparsa delle complicanze settiche.

L'emosorbimento è il metodo più moderno per rimuovere le sostanze tossiche per le cellule del corpo dal sangue del paziente. La procedura viene eseguita all'esterno del corpo pompando il flusso sanguigno attraverso un dispositivo riempito con un sorbente (procedura di emoperfusione). Parametri critici per l'efficacia terapeutica sono il tipo di assorbente, il suo volume, il numero di procedure ripetute; sono individualizzati a seconda dei disturbi patologici identificati e delle condizioni del paziente.

La tecnologia della purificazione extracorporea del sangue dalle citochine è stata utilizzata per più di 25 anni. L'ambito della sua applicazione medica è in continua espansione, pur essendo accompagnato dall'implementazione in un numero crescente di paesi. Molti studi hanno dimostrato che l'uso dell'emosorbimento stabilizza la condizione dei pazienti con sepsi.

Attualmente non esistono studi randomizzati multicentrici che confermino la necessità dell'uso dei metodi EGC come una delle principali aree di terapia patogenetica per la pancreatite acuta. Allo stesso tempo, il crescente emergere di dati sulla significativa influenza della "tempesta di citochine" sulla patogenesi della malattia e sul suo progressivo deterioramento suggerisce un possibile ruolo positivo del metodo di emoassorbimento di citochine eseguito nella fase iniziale della pancreatite acuta.

In connessione con i dati di cui sopra in questa TC, sembra interessante determinare il grado di influenza del metodo combinato di emosorbimento di citochine (Efferon CT) ed emofiltrazione ad alto volume (HVHF) sulle manifestazioni cliniche di intossicazione endogena e disfunzione d'organo della pancreatite acuta manifestarsi senza complicanze settiche.