Połączenie hemosorpcji cytokin i hemofiltracji o dużej objętości w ostrym zapaleniu trzustki

Ostre zapalenie trzustki w chirurgii ratunkowej zajmuje 3. miejsce pod względem częstości występowania, ustępując jedynie ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego i zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Częstość występowania ostrego zapalenia trzustki rośnie z roku na rok i wynosi ponad 38 chorych na 10 000 mieszkańców rocznie. U 25% pacjentów rozwój zapalenia trzustki jest destrukcyjny.

Śmiertelność w tej patologii jest związana głównie z rozwojem ciężkich postaci martwiczych, które powodują ogólnoustrojową odpowiedź zapalną organizmu. Powstawanie martwicy trzustki następuje w ciągu 1-2 dni choroby i właśnie w tym czasie efekt terapeutyczny jest najskuteczniejszy.

Śmiertelność chorych z ostrym zapaleniem trzustki sięga 20-60% w zależności od charakteru choroby, fazy procesu patologicznego, ciężkości chorób współistniejących, ciężkości zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS), powikłań ropno-septycznych oraz rozwoju wstrząsu septycznego. Głównymi czynnikami determinującymi niekorzystne rokowanie są częstość MOF i rozwój sepsy oraz jej nasilenie, a także rozwinięty wstrząs septyczny. W przypadku wystąpienia i progresji PON w ciągu pierwszych 48 godzin mówi się o wczesnym ciężkim zapaleniu trzustki, które charakteryzuje się gorszym rokowaniem.

Niesatysfakcjonujące wyniki leczenia tej grupy pacjentów, zwłaszcza w wieku produkcyjnym, oraz wysokie koszty ekonomiczne decydują o społeczno-ekonomicznym znaczeniu choroby i konieczności doskonalenia metod diagnostycznych i leczniczych.

Ostre zapalenie trzustki jest stanem krytycznym raczej ogólnoustrojowym niż miejscowym. Powikłania towarzyszące obejmują posocznicę, MOF, ARDS, ostrą niewydolność nerek, DIC, ostrą niewydolność wątroby itp. Według niektórych doniesień co najmniej 50% zgonów we wczesnym stadium ostrego zapalenia trzustki jest związanych z MODS, a przy niewydolności trzech lub więcej narządów śmiertelność wzrasta do 95%.

W badaniu zmodyfikowane AUC CTSI było istotnie wyższe niż punktacja Ransona (p = 0,02) oraz punktacja BISAP (p = 0,002) w przewidywaniu ciężkości ostrego zapalenia trzustki. Stwierdzono również, że APACHE II ma wysoką czułość i ujemną wartość predykcyjną w przewidywaniu martwicy trzustki (93,33% vs. 96,15%), niewydolność narządowa (92,86% vs. 96,15%), i przyjęcie na oddział intensywnej terapii. (92,31% i 95,8%), co czyni go idealnym systemem punktowym przy podejmowaniu decyzji o skierowaniu do ośrodków wyższych.

Interesujące wydaje się zatem zastosowanie kombinacji kilku skal, a mianowicie APACHE II + BISAP + CTSI w ocenie rokowania pacjenta.

W ten sposób często pomija się czas, w którym odpowiednie leczenie może wpłynąć na wynik choroby. Następnie, na tle obrazu martwicy trzustki, powikłania pojawiają się błyskawicznie i jak lawina, pomimo środków podjętych w celu ich zapobieżenia.

W tym względzie bardzo ważna wydaje się jak najwcześniejsza identyfikacja pacjentów o agresywnym, wyniszczającym charakterze choroby dla całego kompleksu intensywnej terapii. Ciężkość stanu pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki zależy w dużej mierze od nasilenia endotoksemii. Ta ostatnia z kolei zależy od odpowiedzi cytokinowej organizmu.

Do chwili obecnej wczesne mechanizmy patogenetyczne ostrego zapalenia trzustki i jego powikłań są słabo poznane. Kwestia tego, co dzieje się na poziomie subkomórkowym, jakie procesy są odpowiedzialne za rozwój ciężkich postaci choroby, powikłań pozaorganicznych, pozostaje niedostatecznie zbadana.

Leczenie ostrego zapalenia trzustki tradycyjnie dzieli się na zachowawcze i chirurgiczne. Czas rozpoczęcia działań zachowawczych, ich składowe, adekwatna ocena skuteczności wpływają na czas i zakres interwencji chirurgicznej. W Rosji i innych krajach opracowano protokoły postępowania z pacjentami z tą patologią. Istnieją przeciwstawne poglądy na wiele aspektów leczenia: czas trwania terapii antysekrecyjnej lekami somatostatynowymi i jej wpływ na przebieg choroby, wykonalność profilaktyki antybiotykowej w formach wyniszczających, charakter wspomagania żywieniowego, konieczność natychmiastowej operacji w przypadku rozpoznania zakażona martwica trzustki, wskazania do jednego lub drugiego tomu leczenia chirurgicznego i wiele innych. .

W tej chwili nie ma określonej taktyki chirurgicznej w przypadku sterylnej i zakażonej martwicy trzustki, a także jej powikłań ropno-septycznych. Wiadomo, że śmiertelność spowodowana zakażoną martwicą trzustki jest 2-3 razy wyższa niż w przypadku procesu sterylnego.

Perspektywy wyboru optymalnej strategii leczenia należy wiązać z postępem w diagnostyce, realnymi możliwościami antybiotykoterapii oraz odpowiednią wiedzą na temat patogenezy destrukcyjnego zapalenia trzustki.

„Burza cytokinowa”, występująca w ostrej fazie zapalenia trzustki, prowadzi do nasilenia zatrucia, którego niewłaściwa i przedwczesna korekta leży u podstaw rozwoju wstrząsu trzustkowego, niewydolności wielonarządowej i powikłań septycznych.

Hipoperfuzja narządowa, niedotlenienie tkanek, endotoksykoza, ogólnoustrojowe reakcje zapalne i przeciwzapalne wywołane „agresją mediatorów”, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej to najważniejsze ogniwa w etiopatogenezie OP i związanego z nim PON. Dlatego stosowanie metod detoksykacji mających na celu eliminację substancji toksycznych, normalizację zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej, normalizację perfuzji narządów, redukcję ogólnoustrojowego stanu zapalnego w leczeniu pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki jest patogenetycznie uzasadnione w celu zapobiegania MOF a rozwój wstrząsu trzustkowego i sepsy.

W ciągu ostatnich 10 lat różne metody pozaustrojowej detoksykacji stały się powszechne w praktyce intensywnej terapii ciężkich postaci ostrego zapalenia trzustki.

Mimo to wśród specjalistów nie ma zgody co do czasu stosowania poszczególnych technik w kontekście przebiegu fazowego ostrego zapalenia trzustki, wymaganej częstości zabiegów oraz ich skuteczności.

W ostrym zapaleniu trzustki wcześnie dochodzi do ciężkiej endotoksemii, która prowadzi do rozwoju niewydolności wielonarządowej. Przydziel biochemiczne, immunologiczne i mikrobiologiczne składniki zatrucia endogennego, które obejmują pośrednie i końcowe metabolity procesów autolizy i wtórnej infekcji.

Detoksykacja leży u podstaw profilaktyki i patogenetycznego leczenia powikłań ostrego zapalenia trzustki. Liczne badania wykazały, że zastosowanie pozaustrojowych metod sorpcyjnych, eliminujących cytokiny prozapalne, poprawia wyniki leczenia pacjentów z objawami zatrucia endogennego.

Opisano wiele technik - terapia infuzyjna, enterosorpcja, hemofiltracja (HF), hemofiltracja wysokoobjętościowa (HVHF), ultrahemofiltracja (UHF), hemosorpcja (HS), plazmafereza (PF).

Dowody zgromadzone w ostatnich latach wskazują, że ciągła hemofiltracja żylno-żylna (CVVH) jest korzystna w ostrym zapaleniu trzustki ze względu na usuwanie przez konwekcję cząsteczek zapalnych oraz substancji toksycznych o średniej i małej masie cząsteczkowej. Szczególną uwagę zwraca się na hemofiltrację wysokoobjętościową (HVHF), która może dać lepszy efekt w leczeniu ostrego zapalenia trzustki.

CVVH został opracowany jako ciągła terapia nerkozastępcza dla pacjentów z ciężkimi schorzeniami i jest szeroko stosowany, głównie w intensywnej terapii, zastępując przerywaną hemodializę. Może usuwać nieselektywne mediatory stanu zapalnego, równoważyć hiperkatabolizm i nadmiar płynów oraz utrzymywać zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, dlatego jest stosowany w leczeniu SIRS i MODS wtórnych do AP. Stosowanie CVVH zostało ocenione na zwierzęcym modelu OP. Może znacznie poprawić czas przeżycia w zastosowaniach terapeutycznych i profilaktycznych, zwłaszcza w tym drugim przypadku. Badanie przeprowadzone w 2012 roku przez La-Ping Chu (Chiny) „Clinical Effects of Pulse High-Volume Hemofiltration on Severe Acute Pancreatitis Complicated With Multiple Organ Dysfunction Syndrome” również potwierdziło, że CVVH ma wyraźny korzystny wpływ na objawy kliniczne i parametry laboratoryjne w przebiegu ostrego zapalenia trzustki z PONem.

W ostrym zapaleniu trzustki we krwi pacjenta krąży duża liczba rozpuszczalnych mediatorów stanu zapalnego. Zatem eliminacja cytotoksyn za pomocą standardowej ciągłej hemofiltracji (CVVH) z szybkością wymiany wody 35 ml/kg/h może nie być odpowiednio adekwatna do nasilenia objawów choroby. Zaletą „wysokiej objętości” jest usuwanie substancji o większej masie cząsteczkowej, do których należy wiele mediatorów stanu zapalnego. Liczne badania na zwierzętach wykazały pozytywny wpływ hemofiltracji o dużej objętości (HVHF) na przeżycie w modelach endotoksyczności. Badania na ludziach wykazały, że HVHF poprawia hemodynamikę we wstrząsie septycznym. Jednak duży niepokój badaczy zawsze budziły trudności w prowadzeniu i wysokie koszty HVHF jako metody ciągłej. Dlatego interesujące jest zbadanie skuteczności zastosowania krótkoimpulsowych technik HVHF w ostrym zapaleniu trzustki.

W ostatnim czasie poszukuje się nowych podejść do leczenia pacjentów we wczesnych stadiach ostrego zapalenia trzustki, jeszcze przed rozwojem ciężkich powikłań, znacznie pogarszających rokowanie choroby. Jednym z nich może być pozaustrojowe usuwanie nadmiernie wytwarzanych mediatorów odpowiedzi zapalnej (cytotoksyn) z krążenia ogólnoustrojowego metodą sorpcji. Niemniej jednak bardzo niewiele prac poświęcono zastosowaniu metody hemosorpcyjnej we wczesnym stadium ostrego zapalenia trzustki, przed wystąpieniem powikłań septycznych.

Hemosorpcja jest najnowocześniejszą metodą usuwania z krwi pacjenta substancji toksycznych dla komórek organizmu. Zabieg wykonywany jest poza organizmem poprzez przepompowanie strumienia krwi przez urządzenie wypełnione sorbentem (zabieg hemoperfuzji). Krytycznymi parametrami skuteczności terapeutycznej są rodzaj sorbentu, jego objętość, liczba powtórzeń zabiegów; są one indywidualizowane w zależności od stwierdzonych zaburzeń patologicznych i stanu pacjenta.

Technologia pozaustrojowego oczyszczania krwi z cytokin jest stosowana od ponad 25 lat. Zakres jej zastosowań medycznych stale się poszerza, czemu towarzyszą wdrożenia w coraz większej liczbie krajów. W wielu badaniach wykazano, że stosowanie hemosorpcji stabilizuje stan pacjentów z sepsą.

Obecnie brak jest wieloośrodkowych badań z randomizacją potwierdzających potrzebę stosowania metod EGC jako jednego z głównych obszarów terapii patogenetycznej ostrego zapalenia trzustki. Jednocześnie coraz częstsze pojawianie się danych o istotnym wpływie „burzy cytokinowej” na patogenezę choroby i jej postępujące pogarszanie się sugeruje możliwą pozytywną rolę metody hemosorpcji cytokin, wykonywanej we wczesnej fazie ostrego zapalenia trzustki.

W związku z powyższymi danymi w niniejszej TK interesujące wydaje się określenie stopnia wpływu połączonej metody hemosorpcji cytokin (Efferon CT) i hemofiltracji wysokoobjętościowej (HVHF) na objawy kliniczne zatruć endogennych i dysfunkcji narządowych ostrego zapalenia trzustki występujący bez powikłań septycznych.