Sytokiinien hemosorption ja suuren volyymin hemofiltraation yhdistelmä akuutissa haimatulehduksessa

Akuutti haimatulehdus hätäkirurgiassa on kolmannella sijalla ilmenemistiheytensä suhteen, toiseksi vain akuutin umpilisäkkeen ja kolekystiitin jälkeen. Akuutin haimatulehduksen ilmaantuvuus kasvaa vuosi vuodelta ja on yli 38 potilasta 10 000 asukasta kohden vuodessa. 25 %:lla potilaista haimatulehduksen kehittyminen on tuhoisaa.

Tämän patologian kuolleisuus liittyy pääasiassa vakavien nekroottisten muotojen kehittymiseen, jotka aiheuttavat kehon systeemisen tulehdusreaktion. Haimanekroosin muodostuminen tapahtuu 1-2 päivän kuluessa sairaudesta, ja juuri tällä hetkellä terapeuttinen vaikutus on tehokkain.

Akuuttia haimatulehdusta sairastavien potilaiden kuolleisuus saavuttaa 20-60 % riippuen taudin luonteesta, patologisen prosessin vaiheesta, rinnakkaisten sairauksien vakavuudesta, monielinten vajaatoimintaoireyhtymän (MODS), märkivä-septisten komplikaatioiden ja kehityksen vakavuudesta. septisesta sokista. Tärkeimmät epäsuotuisan ennusteen määräävät tekijät ovat MOF:n ja sepsiksen kehittymisen esiintymistiheys ja niiden voimakkuus sekä kehittynyt septinen sokki. Kun PON alkaa ja etenee ensimmäisten 48 tunnin aikana, he puhuvat varhaisesta vaikeasta haimatulehduksesta, jolle on ominaista epäsuotuisampi ennuste.

Tämän potilasjoukon, erityisesti työikäisten, hoidon epätyydyttävät tulokset ja korkeat taloudelliset kustannukset määräävät taudin sosioekonomisen merkityksen sekä diagnostisten ja hoitomenetelmien parantamisen tarkoituksenmukaisuuden.

Akuutti haimatulehdus on pikemminkin systeeminen kuin paikallinen kriittinen tila. Tähän liittyviä komplikaatioita ovat sepsis, MOF, ARDS, akuutti munuaisten vajaatoiminta, DIC, akuutti maksan vajaatoiminta jne. Joidenkin raporttien mukaan vähintään 50 % akuutin haimatulehduksen alkuvaiheen kuolemista liittyy MODS:iin, ja kolmen tai useamman elimen vajaatoiminnassa kuolleisuus nousee 95 prosenttiin.

Tutkimuksessa modifioitu CTSI AUC oli merkittävästi korkeampi kuin Ranson-pistemäärä (p = 0,02) sekä BISAP-pistemäärä (p = 0,002) akuutin haimatulehduksen vaikeusasteen ennustamisessa. APACHE II:lla havaittiin myös olevan korkea herkkyys ja negatiivinen ennustearvo haimanekroosin ennustamisessa (93,33 % vs. 96,15 %), elinten vajaatoiminta (92,86 % vs. 96,15 %), ja pääsy teho-osastolle. (92,31 % ja 95,8 %), mikä tekee siitä ihanteellisen pisteytysjärjestelmän korkeampiin keskuksiin siirtämistä koskeville päätöksille.

Siksi vaikuttaa mielenkiintoiselta käyttää useiden asteikkojen yhdistelmää, nimittäin APACHE II + BISAP + CTSI, arvioitaessa potilaan ennustetta.

Näin ollen usein ohitetaan aika, jolloin riittävä hoito voi vaikuttaa taudin lopputulokseen. Sen jälkeen haimanekroosikuvan taustalla komplikaatioita syntyy salaman nopeudella ja lumivyörynä huolimatta niiden estämiseksi toteutetuista toimenpiteistä.

Tässä suhteessa aggressiivisen, tuhoisan taudin luonnetta sairastavien potilaiden varhainen tunnistaminen koko tehohoitokompleksin osalta näyttää olevan erittäin tärkeä. Akuuttia haimatulehdusta sairastavan potilaan tilan vakavuus määräytyy suurelta osin endotoksemian vakavuuden mukaan. Jälkimmäinen puolestaan ​​riippuu kehon sytokiinivasteesta.

Tähän mennessä akuutin haimatulehduksen ja sen komplikaatioiden varhaiset patogeneettiset mekanismit ovat huonosti ymmärrettyjä. Kysymys siitä, mitä tapahtuu subsellulaarisella tasolla, mitkä prosessit ovat vastuussa taudin vakavien muotojen, ekstraorgaanisten komplikaatioiden kehittymisestä, ei ole vielä tutkittu riittävästi.

Akuutin haimatulehduksen hoito on perinteisesti jaettu konservatiiviseen ja kirurgiseen. Konservatiivisten toimenpiteiden aloitusaika, niiden osatekijät, riittävä tehokkuuden arviointi vaikuttavat leikkauksen ajoitukseen ja laajuuteen. Venäjällä ja muissa maissa on kehitetty protokollia tämän patologian potilaiden hoitamiseksi. Monista hoidon näkökohdista on vastakkaisia ​​näkemyksiä: eritystä estävän hoidon kesto somatostatiinilääkkeillä ja sen vaikutus taudin lopputulokseen, antibioottien ehkäisyn toteutettavuus tuhoisissa muodoissa, ravitsemustuen luonne, välittömän leikkauksen tarve diagnosoitujen potilaiden kohdalla. infektoitunut haimanekroosi, indikaatiot jollekin toiselle kirurgisen hoidon määrälle ja monet muut. .

Tällä hetkellä ei ole olemassa erityistä kirurgista taktiikkaa steriilille ja infektoituneelle haimanekroosille, samoin kuin sen märkivä-septisille komplikaatioille. Tiedetään, että infektoituneen haimanekroosin aiheuttama kuolleisuus on 2-3 kertaa suurempi kuin steriilistä prosessista.

Optimaalisen hoitostrategian valintaan tulee liittyä diagnoosin edistyminen, antibioottihoidon todelliset mahdollisuudet ja asiaankuuluva tieto destruktiivisen haimatulehduksen patogeneesistä.

"Sytokiinimyrsky", joka esiintyy haimatulehduksen akuutissa vaiheessa, johtaa myrkytyksen pahenemiseen, jonka riittämätön ja ennenaikainen korjaus on pankreatogeenisen shokin, monielinten vajaatoiminnan ja septisten komplikaatioiden kehittymisen taustalla.

Elinten hypoperfuusio, kudosten hypoksia, endotoksikoosi, "välittäjän aggression" aiheuttamat systeemiset tulehdus- ja anti-inflammatoriset reaktiot, vesisektorin ja elektrolyyttihäiriöt ovat tärkeimmät linkit OP:n ja siihen liittyvän PON:n etiopatogeneesissä. Siksi myrkyllisten aineiden eliminointiin, vesisektorin ja elektrolyyttihäiriöiden normalisointiin, elinten perfuusion normalisointiin, systeemisen tulehduksen vähentämiseen tähtäävien vieroitusmenetelmien käyttö akuutin haimatulehduksen potilaiden hoidossa on patogeneettisesti perusteltua estämiseksi. MOF ja haimashokin ja sepsiksen kehittyminen.

Viimeisten 10 vuoden aikana erilaiset kehonulkoisen vieroitusmenetelmät ovat yleistyneet akuutin haimatulehduksen vakavien muotojen tehohoidossa.

Tästä huolimatta asiantuntijat eivät ole yksimielisiä tiettyjen tekniikoiden soveltamisen ajoituksesta akuutin haimatulehduksen vaiheen yhteydessä, tarvittavasta toimenpiteiden tiheydestä ja tehokkuudesta.

Akuutissa haimatulehduksessa vakava endotoksemia ilmaantuu varhain, mikä johtaa monielinten vajaatoiminnan kehittymiseen. Erottele endogeenisen myrkytyksen biokemiallisia, immunologisia ja mikrobisia komponentteja, jotka sisältävät autolyysi- ja sekundaariinfektioprosessien väli- ja loppumetaboliitit.

Detoksifikaatio on akuutin haimatulehduksen komplikaatioiden ehkäisyn ja patogeneettisen hoidon perusta. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että kehonulkoisten sorptiomenetelmien käyttö, jotka eliminoivat proinflammatorisia sytokiineja, parantaa potilaiden hoitotuloksia, joilla on endogeenisen myrkytyksen ilmenemismuotoja.

Monia tekniikoita on kuvattu - infuusiohoito, enterosorptio, hemofiltraatio (HF), suurvolyymi hemofiltraatio (HVHF), ultrahemofiltraatio (UHF), hemosorptio (HS), plasmafereesi (PF).

Viime vuosina kertynyt näyttö osoittaa, että jatkuva laskimo-laskimo-hemofiltraatio (CVVH) on hyödyllinen akuutissa haimatulehduksessa, koska se poistaa tulehdusmolekyylit sekä keski- ja pienimolekyylipainoiset toksiset aineet konvektiolla. Erityistä huomiota kiinnitetään suuren volyymin hemofiltraatioon (HVHF), joka voi antaa paremman vaikutuksen akuutin haimatulehduksen hoidossa.

CVVH kehitettiin jatkuvaksi munuaiskorvaushoidoksi potilaille, joilla on vaikeita sairauksia, ja sitä on käytetty laajalti, pääasiassa tehohoidossa, korvaamaan ajoittaisen hemodialyysin. Se voi poistaa ei-selektiivisiä tulehdusvälittäjiä, tasapainottaa hyperkataboliaa ja nesteylikuormitusta sekä ylläpitää happo-emäshäiriöitä, minkä vuoksi sitä on käytetty AP:n sekundaarisen SIRS:n ja MODS:n hoitoon. CVVH:n käyttöä on arvioitu OP:n eläinmallissa. Se voi merkittävästi parantaa eloonjäämisaikaa terapeuttisissa ja profylaktisissa sovelluksissa, erityisesti jälkimmäisessä tapauksessa. La-Ping Chun (Kiina) vuonna 2012 tekemä tutkimus "Pulssin suuren volyymin hemofiltraation kliiniset vaikutukset vakavaan akuuttiin haimatulehdukseen, johon liittyy monielinten vajaatoimintaoireyhtymä" vahvisti myös, että CVVH:lla on selvä myönteinen vaikutus kliinisiin oireisiin ja laboratorioparametreihin akuutin haimatulehduksen yhteydessä. PON:n kanssa.

Akuutissa haimatulehduksessa potilaan veressä kiertää suuri määrä liukoisia tulehdusvälittäjiä. Siten sytotoksiinien eliminointi standardinmukaisella jatkuvalla hemofiltraatiolla (CVVH) veden vaihtonopeudella 35 ml/kg/h ei välttämättä riitä taudin oireiden vakavuuden kannalta. "Korkean tilavuuden" etuna on suurempimolekyylipainoisten aineiden poistaminen, jotka sisältävät monia tulehdusvälittäjiä. Lukuisat eläintutkimukset ovat osoittaneet suuren volyymin hemofiltraation (HVHF) positiivisen vaikutuksen eloonjäämiseen endotoksisissa malleissa. Ihmisillä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että HVHF parantaa hemodynamiikkaa septisessä sokissa. Mutta tutkijoiden suuri huolenaihe on aina liittynyt HVHF:n jatkuvan menetelmän suorittamisen vaikeudet ja korkeat kustannukset. Siksi on mielenkiintoista tutkia lyhytpulssi-HVHF-tekniikoiden käytön tehokkuutta akuutissa haimatulehduksessa.

Viime aikoina on haettu uusia lähestymistapoja akuutin haimatulehduksen alkuvaiheessa olevien potilaiden hoitoon, jopa ennen vakavien komplikaatioiden kehittymistä, jotka huonontavat merkittävästi sairauden ennustetta. Yksi niistä voi olla liiallisesti muodostuneiden tulehdusvasteen välittäjien (sytotoksiinien) ekstrakorporaalinen poistaminen systeemisestä verenkierrosta sorptiomenetelmällä. Siitä huolimatta hyvin vähän tutkimuksia on omistettu hemosorptiomenetelmän käytölle akuutin haimatulehduksen varhaisessa vaiheessa, ennen septisten komplikaatioiden ilmaantumista.

Hemosorptio on nykyaikaisin menetelmä kehon soluille myrkyllisten aineiden poistamiseksi potilaan verestä. Toimenpide suoritetaan kehon ulkopuolella pumppaamalla verenvirtaus sorbentilla täytetyn laitteen läpi (hemoperfuusiomenetelmä). Terapeuttisen tehon kriittisiä parametreja ovat sorbentin tyyppi, sen tilavuus, toistuvien toimenpiteiden lukumäärä; ne räätälöidään yksilöityjen patologisten häiriöiden ja potilaan tilan mukaan.

Veren kehon ulkopuolisen puhdistamisen tekniikkaa sytokiineista on käytetty yli 25 vuoden ajan. Sen lääketieteellisen sovelluksen laajuus laajenee jatkuvasti, samalla kun sitä otetaan käyttöön yhä useammissa maissa. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että hemosorption käyttö stabiloi sepsispotilaiden tilaa.

Tällä hetkellä ei ole olemassa satunnaistettuja monikeskustutkimuksia, jotka vahvistaisivat tarpeen käyttää EGC-menetelmiä yhtenä akuutin haimatulehduksen patogeneettisen hoidon pääalueista. Samaan aikaan lisääntyvä tiedon ilmaantuminen "sytokiinimyrskyn" merkittävästä vaikutuksesta taudin patogeneesiin ja sen progressiiviseen pahenemiseen viittaa mahdolliseen positiiviseen rooliin akuutin haimatulehduksen varhaisessa vaiheessa suoritettavalla sytokiinien hemosorptiomenetelmällä.

Yllä olevien tämän TT:n tietojen yhteydessä vaikuttaa mielenkiintoiselta määrittää sytokiinien hemosorption (Efferon CT) ja suuren tilavuuden hemofiltraation (HVHF) yhdistetyn menetelmän vaikutus endogeenisen myrkytyksen ja akuutin haimatulehduksen elinten toimintahäiriön kliinisiin oireisiin. esiintyy ilman septisiä komplikaatioita.