Combinación de hemosorción de citoquinas y hemofiltración de alto volumen en pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda en cirugía de urgencia ocupa el tercer lugar en cuanto a la frecuencia de su manifestación, solo superada por la apendicitis aguda y la colecistitis. La incidencia de pancreatitis aguda crece de año en año y es de más de 38 pacientes por 10.000 habitantes por año. En el 25% de los pacientes, el desarrollo de pancreatitis es destructivo.

La mortalidad en esta patología se asocia principalmente al desarrollo de formas necróticas severas que provocan una respuesta inflamatoria sistémica del organismo. La formación de necrosis pancreática ocurre dentro de 1 a 2 días de la enfermedad, y es en este momento cuando el efecto terapéutico es más efectivo.

La mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda alcanza el 20-60% según la naturaleza de la enfermedad, la fase del proceso patológico, la gravedad de las comorbilidades, la gravedad del síndrome de insuficiencia orgánica múltiple (MODS), las complicaciones sépticas purulentas y el desarrollo de shock séptico. Los principales factores que determinan un pronóstico desfavorable son la frecuencia de MOF y el desarrollo de sepsis, y su intensidad, así como el shock séptico desarrollado. En el caso de la aparición y progresión de las NPO en las primeras 48 horas, hablan de pancreatitis grave precoz, que se caracteriza por un pronóstico más desfavorable.

Los resultados insatisfactorios del tratamiento de este contingente de pacientes, especialmente en edad laboral, y los elevados costes económicos determinan la trascendencia socioeconómica de la enfermedad y la pertinencia de mejorar los métodos de diagnóstico y tratamiento.

La pancreatitis aguda es una condición crítica sistémica más que local. Las complicaciones asociadas incluyen sepsis, MOF, ARDS, insuficiencia renal aguda, CID, insuficiencia hepática aguda, etc. Según algunos informes, al menos el 50% de las muertes en la etapa temprana de la pancreatitis aguda están asociadas con MODS, y con la falla de tres o más órganos, la mortalidad aumenta al 95%.

En el estudio, el AUC de CTSI modificado fue significativamente mayor que la puntuación de Ranson (p = 0,02), así como la puntuación de BISAP (p = 0,002) para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda. También se encontró que APACHE II tiene una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo para predecir la necrosis pancreática (93,33 % frente a 96,15 %). insuficiencia orgánica (92,86% vs. 96,15%), e ingreso a la unidad de cuidados intensivos. (92,31% y 95,8%), lo que lo convierte en un sistema de puntuación ideal para las decisiones de derivación a centros superiores.

Por tanto, parece interesante utilizar una combinación de varias escalas, concretamente APACHE II + BISAP + CTSI, a la hora de evaluar el pronóstico de un paciente.

Por lo tanto, a menudo se pierde el momento en que el tratamiento adecuado puede afectar el resultado de la enfermedad. Después de eso, en el contexto de la imagen de la necrosis pancreática, las complicaciones surgen a la velocidad del rayo y como una avalancha, a pesar de las medidas tomadas para prevenirlas.

En este sentido, la identificación más temprana de pacientes con una naturaleza agresiva y destructiva de la enfermedad para todo el complejo de cuidados intensivos parece ser muy importante. La gravedad del estado del paciente con pancreatitis aguda está determinada en gran medida por la gravedad de la endotoxemia. Este último, a su vez, depende de la respuesta de citoquinas del cuerpo.

Hasta la fecha, los mecanismos patogénicos tempranos de la pancreatitis aguda y sus complicaciones son poco conocidos. La cuestión de qué sucede a nivel subcelular, qué procesos son responsables del desarrollo de formas graves de la enfermedad, las complicaciones extraorgánicas siguen sin estar suficientemente estudiadas.

El tratamiento de la pancreatitis aguda se divide tradicionalmente en conservador y quirúrgico. El tiempo de inicio de las medidas conservadoras, sus componentes, una evaluación adecuada de la eficacia afectan el momento y la extensión de la intervención quirúrgica. En Rusia y otros países se han desarrollado protocolos para el manejo de pacientes con esta patología. Hay puntos de vista opuestos sobre muchos aspectos del tratamiento: la duración de la terapia antisecretora con medicamentos de somatostatina y su efecto sobre el resultado de la enfermedad, la viabilidad de la profilaxis antibiótica en formas destructivas, la naturaleza del apoyo nutricional, la necesidad de cirugía inmediata en diagnosticados necrosis pancreática infectada, indicaciones de uno u otro volumen de tratamiento quirúrgico, y muchos otros. .

Por el momento, no existe una táctica quirúrgica específica para la necrosis pancreática estéril e infectada, así como para sus complicaciones sépticas-purulentas. Se sabe que la letalidad de la necrosis pancreática infectada es 2-3 veces mayor que la de un proceso estéril.

Las perspectivas para elegir la estrategia de tratamiento óptima deben estar asociadas con los avances en el diagnóstico, las posibilidades reales de la terapia con antibióticos y el conocimiento relevante sobre la patogenia de la pancreatitis destructiva.

La "tormenta de citoquinas", que ocurre en la fase aguda de la pancreatitis, conduce al agravamiento de la intoxicación, cuya corrección inadecuada e inoportuna subyace al desarrollo de shock pancreatogénico, insuficiencia multiorgánica y complicaciones sépticas.

La hipoperfusión de órganos, la hipoxia tisular, la endotoxicosis, las reacciones inflamatorias y antiinflamatorias sistémicas inducidas por la "agresión de los mediadores", las alteraciones electrolíticas y del sector hídrico son los eslabones más importantes en la etiopatogenia de la OP y la NPO asociada. Por lo tanto, el uso de métodos de desintoxicación dirigidos a la eliminación de sustancias tóxicas, la normalización del sector hídrico y los trastornos electrolíticos, la normalización de la perfusión de órganos, la reducción de la inflamación sistémica en el tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda está justificado patogenéticamente para prevenir MOF y el desarrollo de shock pancreático y sepsis.

En los últimos 10 años, varios métodos de desintoxicación extracorpórea se han generalizado en la práctica de cuidados intensivos para formas graves de pancreatitis aguda.

A pesar de ello, no existe consenso entre los especialistas en cuanto al momento de aplicación de determinadas técnicas en el contexto de la evolución por fases de la pancreatitis aguda, la frecuencia requerida de los procedimientos y su efectividad.

En la pancreatitis aguda, la endotoxemia severa ocurre temprano, lo que conduce al desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple. Asignar componentes bioquímicos, inmunológicos y microbianos de intoxicación endógena, que incluyen metabolitos intermedios y finales de los procesos de autólisis e infección secundaria.

La desintoxicación es la base de la prevención y el tratamiento patogénico de las complicaciones de la pancreatitis aguda. Numerosos estudios han demostrado que el uso de métodos de sorción extracorpórea que eliminan las citocinas proinflamatorias mejora los resultados del tratamiento de pacientes con manifestaciones de intoxicación endógena.

Se han descrito muchas técnicas: terapia de infusión, enterosorción, hemofiltración (HF), hemofiltración de alto volumen (HVHF), ultrahemofiltración (UHF), hemosorción (HS), plasmaféresis (PF).

La evidencia acumulada en los últimos años indica que la hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) es beneficiosa en la pancreatitis aguda debido a la eliminación de moléculas inflamatorias y sustancias tóxicas de medio y bajo peso molecular por convección. Se presta especial atención a la hemofiltración de alto volumen (HVHF), que puede tener un mejor efecto en el tratamiento de la pancreatitis aguda.

CVVH fue desarrollado como una terapia de reemplazo renal continuo para pacientes con condiciones severas y ha sido ampliamente utilizado, principalmente en cuidados intensivos, en reemplazo de la hemodiálisis intermitente. Puede eliminar mediadores inflamatorios no selectivos, equilibrar el hipercatabolismo y la sobrecarga de líquidos y mantener las alteraciones ácido-básicas, por lo que se ha utilizado para tratar SIRS y MODS secundarios a PA. El uso de CVVH ha sido evaluado en un modelo animal de OP. Puede mejorar significativamente el tiempo de supervivencia en aplicaciones terapéuticas y profilácticas, especialmente en este último caso. El estudio de 2012 de La-Ping Chu (China) "Efectos clínicos de la hemofiltración de alto volumen de pulso en la pancreatitis aguda grave complicada con el síndrome de disfunción de múltiples órganos" también confirmó que CVVH tiene un efecto beneficioso pronunciado sobre los síntomas clínicos y los parámetros de laboratorio en la pancreatitis aguda que fluye con PON.

En la pancreatitis aguda circula en la sangre del paciente un gran número de mediadores inflamatorios solubles. Por lo tanto, la eliminación de citotoxinas con hemofiltración continua estándar (CVVH) con una tasa de intercambio de agua de 35 ml/kg/h puede no ser adecuada a la gravedad de los síntomas de la enfermedad. La ventaja del "alto volumen" es la eliminación de sustancias de mayor peso molecular, que incluyen muchos mediadores inflamatorios. Numerosos estudios en animales han demostrado un efecto positivo de la hemofiltración de alto volumen (HVHF) sobre la supervivencia en modelos endotóxicos. Los estudios en humanos han demostrado que HVHF mejora la hemodinámica en el shock séptico. Pero una gran preocupación de los investigadores siempre ha estado asociada con las dificultades de conducción y el alto costo de HVHF como método continuo. Por ello es interesante estudiar la efectividad del uso de técnicas HVHF de pulsos cortos en la pancreatitis aguda.

Recientemente, ha habido una búsqueda de nuevos enfoques para el tratamiento de pacientes en las primeras etapas de la pancreatitis aguda, incluso antes del desarrollo de complicaciones graves que empeoran significativamente el pronóstico de la enfermedad. Uno de ellos puede ser la eliminación extracorpórea de mediadores de la respuesta inflamatoria (citotoxinas) producidos en exceso de la circulación sistémica por el método de sorción. Sin embargo, muy pocos estudios se han dedicado al uso del método de hemosorción en la etapa temprana de la pancreatitis aguda, antes de la aparición de complicaciones sépticas.

La hemosorción es el método más moderno para eliminar sustancias tóxicas para las células del cuerpo de la sangre del paciente. El procedimiento se lleva a cabo fuera del cuerpo bombeando el flujo de sangre a través de un dispositivo lleno de un sorbente (procedimiento de hemoperfusión). Los parámetros críticos para la eficacia terapéutica son el tipo de sorbente, su volumen, el número de procedimientos repetidos; se individualizan según los trastornos patológicos identificados y el estado del paciente.

La tecnología de purificación extracorpórea de sangre a partir de citocinas se utiliza desde hace más de 25 años. El alcance de su aplicación médica se amplía constantemente, al tiempo que se acompaña de una implementación en un número cada vez mayor de países. Muchos estudios han demostrado que el uso de hemosorción estabiliza la condición de pacientes con sepsis.

Actualmente, no hay estudios aleatorizados multicéntricos que confirmen la necesidad del uso de métodos de EGC como una de las áreas principales de la terapia patogénica para la pancreatitis aguda. Al mismo tiempo, la creciente aparición de datos sobre la influencia significativa de la "tormenta de citoquinas" en la patogenia de la enfermedad y su deterioro progresivo sugiere un posible papel positivo del método de hemosorción de citoquinas realizado en la fase temprana de la pancreatitis aguda.

En relación con los datos anteriores en este TC, parece interesante determinar el grado de influencia del método combinado de hemosorción de citoquinas (Efferon CT) y hemofiltración de alto volumen (HVHF) sobre las manifestaciones clínicas de intoxicación endógena y disfunción orgánica de la pancreatitis aguda. sin complicaciones sépticas.