Combinatie van cytokine-hemosorptie en hoogvolume-hemofiltratie bij acute pancreatitis

Acute pancreatitis bij spoedoperaties neemt de 3e plaats in termen van de frequentie van zijn manifestatie, de tweede alleen voor acute appendicitis en cholecystitis. De incidentie van acute pancreatitis groeit van jaar tot jaar en bedraagt ​​meer dan 38 patiënten per 10.000 inwoners per jaar. Bij 25% van de patiënten is de ontwikkeling van pancreatitis destructief.

Sterfte in deze pathologie wordt voornamelijk geassocieerd met de ontwikkeling van ernstige necrotische vormen die een systemische ontstekingsreactie van het lichaam veroorzaken. De vorming van pancreasnecrose vindt plaats binnen 1-2 dagen na ziekte, en op dit moment is het therapeutische effect het meest effectief.

Sterfte bij patiënten met acute pancreatitis bereikt 20-60%, afhankelijk van de aard van de ziekte, de fase van het pathologische proces, de ernst van comorbiditeiten, de ernst van het meervoudig orgaanfalensyndroom (MODS), purulent-septische complicaties en de ontwikkeling van septische shock. De belangrijkste factoren die een ongunstige prognose bepalen, zijn de frequentie van MOF en de ontwikkeling van sepsis, en hun intensiteit, evenals de ontwikkelde septische shock. In het geval van het begin en de progressie van PON in de eerste 48 uur spreken ze van vroege ernstige pancreatitis, die wordt gekenmerkt door een ongunstiger prognose.

Onbevredigende resultaten van de behandeling van dit contingent patiënten, vooral die in de werkende leeftijd, en hoge economische kosten bepalen het sociaal-economische belang van de ziekte en de relevantie van het verbeteren van diagnose- en behandelingsmethoden.

Acute pancreatitis is eerder een systemische dan een lokale kritieke aandoening. Bijbehorende complicaties zijn onder meer sepsis, MOF, ARDS, acuut nierfalen, DIC, acuut leverfalen, enz. Volgens sommige rapporten wordt ten minste 50% van de sterfgevallen in het vroege stadium van acute pancreatitis geassocieerd met MODS, en met het falen van drie of meer organen neemt de mortaliteit toe tot 95%.

In de studie was de aangepaste CTSI-AUC significant hoger dan de Ranson-score (p = 0,02) en de BISAP-score (p = 0,002) bij het voorspellen van de ernst van acute pancreatitis. APACHE II bleek ook een hoge gevoeligheid en een negatief voorspellende waarde te hebben voor het voorspellen van pancreasnecrose (93,33% vs. 96,15%), orgaanfalen (92,86% versus 96,15%), en opname op de intensive care. (92,31% en 95,8%), waardoor het een ideaal scoresysteem is voor verwijzingsbeslissingen naar hogere centra.

Daarom lijkt het interessant om een ​​combinatie van verschillende schalen, namelijk APACHE II + BISAP + CTSI, te gebruiken bij het beoordelen van de prognose van een patiënt.

Zo wordt vaak het moment gemist waarop adequate behandeling de uitkomst van de ziekte kan beïnvloeden. Daarna, tegen de achtergrond van het beeld van pancreasnecrose, treden complicaties razendsnel en als een lawine op, ondanks de maatregelen die zijn genomen om ze te voorkomen.

In dit opzicht lijkt de vroegste identificatie van patiënten met een agressieve, destructieve aard van de ziekte voor het hele complex van intensive care erg belangrijk. De ernst van de toestand van de patiënt met acute pancreatitis wordt grotendeels bepaald door de ernst van endotoxemie. Dit laatste hangt op zijn beurt weer af van de cytokinerespons van het lichaam.

Tot op heden zijn de vroege pathogenetische mechanismen van acute pancreatitis en de complicaties ervan slecht begrepen. De vraag wat er op subcellulair niveau gebeurt, welke processen verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van ernstige vormen van de ziekte, extra-organische complicaties, blijft onvoldoende bestudeerd.

Behandeling van acute pancreatitis wordt traditioneel verdeeld in conservatief en chirurgisch. De starttijd van conservatieve maatregelen, hun componenten, een adequate beoordeling van de effectiviteit zijn van invloed op de timing en omvang van chirurgische ingrepen. In Rusland en andere landen zijn protocollen ontwikkeld voor het behandelen van patiënten met deze pathologie. Er zijn tegengestelde opvattingen over veel aspecten van de behandeling: de duur van antisecretoire therapie met somatostatinegeneesmiddelen en het effect ervan op de uitkomst van de ziekte, de haalbaarheid van antibiotische profylaxe in destructieve vormen, de aard van voedingsondersteuning, de noodzaak van onmiddellijke chirurgie bij gediagnosticeerde geïnfecteerde pancreasnecrose, indicaties voor een of ander deel van de chirurgische behandeling en vele andere. .

Op dit moment is er geen specifieke chirurgische tactiek voor steriele en geïnfecteerde pancreasnecrose, evenals voor de purulent-septische complicaties. Het is bekend dat de dodelijkheid van geïnfecteerde pancreasnecrose 2-3 keer hoger is dan van een steriel proces.

Vooruitzichten voor het kiezen van de optimale behandelingsstrategie moeten worden geassocieerd met vooruitgang in de diagnose, de reële mogelijkheden van antibiotische therapie en relevante kennis over de pathogenese van destructieve pancreatitis.

"Cytokine-storm", die optreedt in de acute fase van pancreatitis, leidt tot verergering van intoxicatie, waarvan onvoldoende en vroegtijdige correctie ten grondslag ligt aan de ontwikkeling van pancreatogene shock, meervoudig orgaanfalen en septische complicaties.

Orgaanhyperfusie, weefselhypoxie, endotoxicose, systemische inflammatoire en ontstekingsremmende reacties geïnduceerd door "mediator-agressie", watersectorale en elektrolytenstoornissen zijn de belangrijkste schakels in de etiopathogenese van OP en geassocieerde PON. Daarom is het gebruik van ontgiftingsmethoden gericht op de eliminatie van toxische stoffen, de normalisatie van de watersector en elektrolytenstoornissen, de normalisatie van orgaanperfusie, de vermindering van systemische ontsteking bij de behandeling van patiënten met acute pancreatitis pathogeen gerechtvaardigd om te voorkomen MOF en de ontwikkeling van alvleeskliershock en sepsis.

In de afgelopen 10 jaar zijn verschillende methoden van extracorporale ontgifting wijdverbreid geworden in de praktijk van intensieve zorg voor ernstige vormen van acute pancreatitis.

Desondanks bestaat er geen consensus onder specialisten over de timing van de toepassing van bepaalde technieken in de context van het faseverloop van acute pancreatitis, de vereiste frequentie van procedures en hun effectiviteit.

Bij acute pancreatitis treedt vroeg ernstige endotoxemie op, wat leidt tot de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen. Wijs biochemische, immunologische en microbiële componenten van endogene intoxicatie toe, waaronder intermediaire en uiteindelijke metabolieten van de processen van autolyse en secundaire infectie.

Ontgifting ligt ten grondslag aan de preventie en pathogenetische behandeling van complicaties van acute pancreatitis. Talrijke studies hebben aangetoond dat het gebruik van extracorporale sorptiemethoden die pro-inflammatoire cytokines elimineren, de resultaten verbetert van de behandeling van patiënten met manifestaties van endogene intoxicatie.

Er zijn veel technieken beschreven - infusietherapie, enterosorptie, hemofiltratie (HF), hoogvolume hemofiltratie (HVHF), ultrahemofiltratie (UHF), hemosorptie (HS), plasmaferese (PF).

Bewijs dat de afgelopen jaren is verzameld, geeft aan dat continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH) gunstig is bij acute pancreatitis vanwege de verwijdering van ontstekingsmoleculen en toxische stoffen met een gemiddeld en laag molecuulgewicht door convectie. Bijzondere aandacht wordt besteed aan hoogvolumehemofiltratie (HVHF), die een beter effect kan hebben bij de behandeling van acute pancreatitis.

CVVH is ontwikkeld als een continue niervervangende therapie voor patiënten met ernstige aandoeningen en wordt veel gebruikt, voornamelijk op de intensive care, ter vervanging van intermitterende hemodialyse. Het kan niet-selectieve inflammatoire mediatoren verwijderen, hyperkatabolisme en vochtophoping in evenwicht brengen en zuur-base-verstoringen in stand houden. Daarom is het gebruikt om SIRS en MODS secundair aan AP te behandelen. Het gebruik van CVVH is geëvalueerd in een diermodel van OP. Het kan de overlevingstijd bij therapeutische en profylactische toepassingen aanzienlijk verbeteren, vooral in het laatste geval. De studie uit 2012 van La-Ping Chu (China) "Clinical Effects of Pulse High-Volume Hemofiltratie on Severe Acute Pancreatitis Complicated With Multiple Organ Dysfunction Syndrome" bevestigde ook dat CVVH een uitgesproken gunstig effect heeft op klinische symptomen en laboratoriumparameters bij acute pancreatitis die stroomt met PON.

Bij acute pancreatitis circuleren een groot aantal oplosbare ontstekingsmediatoren in het bloed van de patiënt. Het is dus mogelijk dat de eliminatie van cytotoxinen met standaard continue hemofiltratie (CVVH) met een wateruitwisselingssnelheid van 35 ml/kg/uur niet voldoende is voor de ernst van de ziektesymptomen. Het voordeel van "hoog volume" is de verwijdering van stoffen met een hoger molecuulgewicht, waaronder veel ontstekingsmediatoren. Talrijke dierstudies hebben een positief effect aangetoond van hoogvolume hemofiltratie (HVHF) op de overleving in endotoxische modellen. Studies bij mensen hebben aangetoond dat HVHF de hemodynamica bij septische shock verbetert. Maar een grote zorg van onderzoekers is altijd in verband gebracht met de moeilijkheden bij het uitvoeren en de hoge kosten van HVHF als een continue methode. Daarom is het interessant om de effectiviteit van het gebruik van kort gepulseerde HVHF-technieken bij acute pancreatitis te bestuderen.

Onlangs is er gezocht naar nieuwe benaderingen voor de behandeling van patiënten in de vroege stadia van acute pancreatitis, zelfs vóór de ontwikkeling van ernstige complicaties die de prognose van de ziekte aanzienlijk verslechteren. Een daarvan kan de extracorporale verwijdering zijn van overmatig geproduceerde mediatoren van de ontstekingsreactie (cytotoxinen) uit de systemische circulatie door middel van sorptie. Desalniettemin zijn er zeer weinig studies gewijd aan het gebruik van de hemosorptiemethode in het vroege stadium van acute pancreatitis, vóór het optreden van septische complicaties.

Hemosorptie is de modernste methode om voor lichaamscellen giftige stoffen uit het bloed van de patiënt te verwijderen. De procedure wordt buiten het lichaam uitgevoerd door de bloedstroom door een apparaat gevuld met een sorptiemiddel te pompen (hemoperfusieprocedure). Kritische parameters voor therapeutische werkzaamheid zijn het type sorptiemiddel, het volume ervan, het aantal herhaalde procedures; ze zijn geïndividualiseerd, afhankelijk van de geïdentificeerde pathologische stoornissen en de toestand van de patiënt.

De technologie van extracorporale zuivering van bloed uit cytokines wordt al meer dan 25 jaar gebruikt. De reikwijdte van de medische toepassing ervan breidt zich voortdurend uit en gaat gepaard met implementatie in een toenemend aantal landen. Veel onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van hemosorptie de toestand van patiënten met sepsis stabiliseert.

Momenteel zijn er geen multicenter gerandomiseerde onderzoeken die de noodzaak bevestigen van het gebruik van EGC-methoden als een van de belangrijkste gebieden van pathogenetische therapie voor acute pancreatitis. Tegelijkertijd suggereert de toenemende opkomst van gegevens over de significante invloed van de "cytokine-storm" op de pathogenese van de ziekte en de progressieve verslechtering ervan een mogelijk positieve rol van de methode van cytokine-hemosorptie die wordt uitgevoerd in de vroege fase van acute pancreatitis.

In verband met de bovenstaande gegevens in deze CT lijkt het interessant om de mate van invloed te bepalen van de gecombineerde methode van cytokine-hemosorptie (Efferon CT) en hoogvolume-hemofiltratie (HVHF) op de klinische manifestaties van endogene intoxicatie en orgaandisfunctie van acute pancreatitis. optreden zonder septische complicaties.