Kombination af cytokinhæmosorption og højvolumen hæmofiltration ved akut pancreatitis

Akut pancreatitis i akut kirurgi indtager 3. pladsen med hensyn til hyppigheden af ​​dens manifestation, næst efter akut blindtarmsbetændelse og kolecystitis. Forekomsten af ​​akut pancreatitis vokser fra år til år og er mere end 38 patienter pr. 10.000 indbyggere om året. Hos 25% af patienterne er udviklingen af ​​pancreatitis destruktiv.

Dødelighed i denne patologi er hovedsageligt forbundet med udviklingen af ​​alvorlige nekrotiske former, der forårsager en systemisk inflammatorisk reaktion i kroppen. Dannelsen af ​​pancreasnekrose sker inden for 1-2 dage efter sygdom, og det er på dette tidspunkt, at den terapeutiske effekt er mest effektiv.

Dødeligheden hos patienter med akut pancreatitis når 20-60% afhængigt af sygdommens art, fasen af ​​den patologiske proces, sværhedsgraden af ​​komorbiditeter, sværhedsgraden af ​​multipelt organsvigt syndrom (MODS), purulente-septiske komplikationer og udviklingen af septisk chok. De vigtigste faktorer, der bestemmer en ugunstig prognose, er hyppigheden af ​​MOF og udviklingen af ​​sepsis, og deres intensitet, såvel som det udviklede septiske shock. Ved debut og progression af PON i de første 48 timer taler man om tidlig svær pancreatitis, som er karakteriseret ved en mere ugunstig prognose.

Utilfredsstillende resultater af behandlingen af ​​dette kontingent af patienter, især dem i den arbejdsdygtige alder, og høje økonomiske omkostninger bestemmer sygdommens socioøkonomiske betydning og relevansen af ​​at forbedre diagnostiske og behandlingsmetoder.

Akut pancreatitis er en systemisk snarere end en lokal kritisk tilstand. Tilknyttede komplikationer omfatter sepsis, MOF, ARDS, akut nyresvigt, DIC, akut leversvigt osv. Ifølge nogle rapporter er mindst 50% af dødsfaldene i det tidlige stadie af akut pancreatitis forbundet med MODS, og med svigt af tre eller flere organer stiger dødeligheden til 95%.

I undersøgelsen var den modificerede CTSI AUC signifikant højere end Ranson-scoren (p = 0,02) samt BISAP-scoren (p = 0,002) til at forudsige sværhedsgraden af ​​akut pancreatitis. APACHE II viste sig også at have høj følsomhed og negativ prædiktiv værdi til at forudsige pancreas nekrose (93,33 % vs. 96,15 %), organsvigt (92,86 % vs. 96,15 %), og indlæggelse på intensiv afdeling. (92,31% og 95,8%), hvilket gør det til et ideelt scoringssystem for henvisningsbeslutninger til højere centre.

Derfor virker det interessant at bruge en kombination af flere skalaer, nemlig APACHE II + BISAP + CTSI, når man skal vurdere en patients prognose.

Ofte går det således glip af det tidspunkt, hvor passende behandling kan påvirke udfaldet af sygdommen. Derefter, på baggrund af billedet af bugspytkirtelnekrose, opstår komplikationer med lynets hastighed og som en lavine, på trods af de foranstaltninger, der er truffet for at forhindre dem.

I denne henseende synes den tidligste identifikation af patienter med en aggressiv, destruktiv karakter af sygdommen for hele komplekset af intensiv pleje at være meget vigtig. Sværhedsgraden af ​​patientens tilstand med akut pancreatitis bestemmes i vid udstrækning af sværhedsgraden af ​​endotoksæmi. Sidstnævnte afhænger til gengæld af kroppens cytokinrespons.

Til dato er de tidlige patogenetiske mekanismer for akut pancreatitis og dens komplikationer dårligt forstået. Spørgsmålet om, hvad der sker på subcellulært niveau, hvilke processer der er ansvarlige for udviklingen af ​​alvorlige former for sygdommen, ekstraorganiske komplikationer forbliver utilstrækkeligt undersøgt.

Behandling af akut pancreatitis er traditionelt opdelt i konservativ og kirurgisk. Starttidspunktet for konservative foranstaltninger, deres komponenter, en passende vurdering af effektivitet påvirker timingen og omfanget af kirurgisk indgreb. I Rusland og andre lande er der udviklet protokoller til håndtering af patienter med denne patologi. Der er modsatrettede synspunkter om mange aspekter af behandlingen: varigheden af ​​antisekretorisk behandling med somatostatin-lægemidler og dens virkning på udfaldet af sygdommen, gennemførligheden af ​​antibiotikaprofylakse i destruktive former, arten af ​​ernæringsmæssig støtte, behovet for øjeblikkelig operation ved diagnosticeret inficeret pancreas nekrose, indikationer for en eller anden mængde kirurgisk behandling og mange andre. .

I øjeblikket er der ingen specifik kirurgisk taktik for steril og inficeret bugspytkirtelnekrose såvel som for dens purulente-septiske komplikationer. Det er kendt, at dødeligheden fra inficeret pancreasnekrose er 2-3 gange højere end fra en steril proces.

Udsigterne til at vælge den optimale behandlingsstrategi bør være forbundet med fremskridt inden for diagnosticering, de reelle muligheder for antibiotikabehandling og relevant viden om patogenesen af ​​destruktiv pancreatitis.

"Cytokinstorm", som opstår i den akutte fase af pancreatitis, fører til forværring af forgiftning, utilstrækkelig og utidelig korrektion, som ligger til grund for udviklingen af ​​pancreatogent shock, multipel organsvigt og septiske komplikationer.

Organhypoperfusion, vævshypoksi, endotoksikose, systemiske inflammatoriske og antiinflammatoriske reaktioner induceret af "mediatoraggression", vandsektorale og elektrolytforstyrrelser er de vigtigste led i etiopatogenesen af ​​OP og associeret PON. Derfor er brugen af ​​afgiftningsmetoder rettet mod eliminering af giftige stoffer, normalisering af vandsektoren og elektrolytforstyrrelser, normalisering af organperfusion, reduktion af systemisk inflammation i behandlingen af ​​patienter med akut pancreatitis patogenetisk begrundet for at forhindre MOF og udvikling af pancreaschok og sepsis.

I de sidste 10 år er forskellige metoder til ekstrakorporal afgiftning blevet udbredt i praksis med intensiv pleje af alvorlige former for akut pancreatitis.

På trods af dette er der ingen konsensus blandt specialister om tidspunktet for anvendelsen af ​​visse teknikker i forbindelse med faseforløbet af akut pancreatitis, den nødvendige hyppighed af procedurer og deres effektivitet.

Ved akut pancreatitis opstår alvorlig endotoksæmi tidligt, hvilket fører til udvikling af multipel organsvigt. Tildel biokemiske, immunologiske og mikrobielle komponenter af endogen forgiftning, som omfatter mellemliggende og endelige metabolitter af processerne med autolyse og sekundær infektion.

Afgiftning ligger til grund for forebyggelse og patogenetisk behandling af komplikationer til akut pancreatitis. Talrige undersøgelser har vist, at brugen af ​​ekstrakorporale sorptionsmetoder, der eliminerer pro-inflammatoriske cytokiner, forbedrer resultaterne af behandling af patienter med manifestationer af endogen forgiftning.

Mange teknikker er blevet beskrevet - infusionsterapi, enterosorption, hæmofiltration (HF), højvolumen hæmofiltration (HVHF), ultrahæmofiltration (UHF), hæmosorption (HS), plasmaferese (PF).

Beviser samlet i de senere år indikerer, at kontinuerlig veno-venøs hæmofiltration (CVVH) er gavnlig ved akut pancreatitis på grund af fjernelse af inflammatoriske molekyler og middel- og lavmolekylære toksiske stoffer ved konvektion. Der lægges særlig vægt på højvolumen hæmofiltration (HVHF), som kan give bedre effekt ved behandling af akut pancreatitis.

CVVH blev udviklet som en kontinuerlig nyreerstatningsterapi til patienter med svære tilstande og har været meget udbredt, hovedsageligt i intensivbehandling, som erstatning for intermitterende hæmodialyse. Det kan fjerne ikke-selektive inflammatoriske mediatorer, balancere hyperkatabolisme og væskeoverbelastning og opretholde syre-base-forstyrrelser, hvorfor det er blevet brugt til at behandle SIRS og MODS sekundært til AP. Anvendelsen af ​​CVVH er blevet evalueret i en dyremodel af OP. Det kan signifikant forbedre overlevelsestiden i terapeutiske og profylaktiske applikationer, især i sidstnævnte tilfælde. Undersøgelsen fra 2012 af La-Ping Chu (Kina) "Kliniske virkninger af Pulse High-Volume Hemofiltration on Severe Acute Pancreatitis Complicated With Multiple Organ Dysfunction Syndrome" bekræftede også, at CVVH har en udtalt gavnlig effekt på kliniske symptomer og laboratorieparametre i akut pancreatitis flow. med PON.

Ved akut pancreatitis cirkulerer et stort antal opløselige inflammatoriske mediatorer i patientens blod. Elimineringen af ​​cytotoksiner med standard kontinuert hæmofiltration (CVVH) med en vandudskiftningshastighed på 35 ml/kg/time er muligvis ikke tilstrækkeligt tilstrækkelig til sværhedsgraden af ​​sygdomssymptomerne. Fordelen ved "højt volumen" er fjernelse af stoffer med højere molekylvægt, som omfatter mange inflammatoriske mediatorer. Talrige dyreforsøg har vist en positiv effekt af højvolumen hæmofiltration (HVHF) på overlevelse i endotoksiske modeller. Menneskelige undersøgelser har vist, at HVHF forbedrer hæmodynamikken ved septisk shock. Men en stor bekymring blandt forskere har altid været forbundet med vanskelighederne ved at udføre og de høje omkostninger ved HVHF som en kontinuerlig metode. Derfor er det interessant at studere effektiviteten af ​​brugen af ​​korte pulserede HVHF-teknikker ved akut pancreatitis.

For nylig har der været en søgen efter nye tilgange til behandling af patienter i de tidlige stadier af akut pancreatitis, selv før udviklingen af ​​alvorlige komplikationer, der væsentligt forværrer prognosen for sygdommen. En af dem kan være den ekstrakorporale fjernelse af overdreven producerede mediatorer af det inflammatoriske respons (cytotoksiner) fra det systemiske kredsløb ved sorptionsmetoden. Ikke desto mindre er meget få undersøgelser blevet afsat til brugen af ​​hæmosorptionsmetoden i det tidlige stadie af akut pancreatitis, før septiske komplikationer opstår.

Hæmosorption er den mest moderne metode til at fjerne stoffer, der er giftige for kropsceller, fra patientens blod. Proceduren udføres uden for kroppen ved at pumpe blodstrømmen gennem en anordning fyldt med en sorbent (hemoperfusionsprocedure). Kritiske parametre for terapeutisk effektivitet er typen af ​​sorbent, dets volumen, antallet af gentagne procedurer; de er individualiserede afhængigt af de identificerede patologiske lidelser og patientens tilstand.

Teknologien til ekstrakorporal oprensning af blod fra cytokiner har været brugt i mere end 25 år. Omfanget af dets medicinske anvendelse udvides konstant, samtidig med at det ledsages af implementering i et stigende antal lande. Mange undersøgelser har vist, at brugen af ​​hæmosorption stabiliserer tilstanden hos patienter med sepsis.

I øjeblikket er der ingen randomiserede multicenterundersøgelser, der bekræfter behovet for brug af EGC-metoder som et af hovedområderne for patogenetisk terapi for akut pancreatitis. Samtidig antyder den stigende fremkomst af data om den betydelige indflydelse af "cytokinstormen" på patogenesen af ​​sygdommen og dens progressive forringelse en mulig positiv rolle af metoden til cytokinhæmosorption udført i den tidlige fase af akut pancreatitis.

I forbindelse med ovenstående data i denne CT forekommer det interessant at bestemme graden af ​​indflydelse af den kombinerede metode til cytokinhæmosorption (Efferon CT) og højvolumenhæmofiltration (HVHF) på de kliniske manifestationer af endogen forgiftning og organdysfunktion af akut pancreatitis opstår uden septiske komplikationer.