Kombinasjon av cytokinhemosorpsjon og høyvolum hemofiltrering ved akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt i akuttkirurgi tar tredjeplassen når det gjelder hyppigheten av dens manifestasjon, nest etter akutt blindtarmbetennelse og kolecystitt. Forekomsten av akutt pankreatitt øker fra år til år og er mer enn 38 pasienter per 10 000 innbyggere per år. Hos 25 % av pasientene er utviklingen av pankreatitt destruktiv.

Dødelighet i denne patologien er hovedsakelig assosiert med utviklingen av alvorlige nekrotiske former som forårsaker en systemisk inflammatorisk respons i kroppen. Dannelsen av bukspyttkjertelnekrose skjer innen 1-2 dager etter sykdom, og det er på dette tidspunktet den terapeutiske effekten er mest effektiv.

Dødeligheten hos pasienter med akutt pankreatitt når 20-60% avhengig av sykdommens natur, fasen av den patologiske prosessen, alvorlighetsgraden av komorbiditeter, alvorlighetsgraden av multippelt organsviktsyndrom (MODS), purulente-septiske komplikasjoner og utviklingen av septisk sjokk. Hovedfaktorene som bestemmer en ugunstig prognose er frekvensen av MOF og utviklingen av sepsis, og deres intensitet, samt det utviklede septiske sjokket. Ved utbrudd og progresjon av PON de første 48 timene snakker de om tidlig alvorlig pankreatitt, som er preget av en mer ugunstig prognose.

Utilfredsstillende resultater av behandling av denne kontingenten av pasienter, spesielt de i arbeidsfør alder, og høye økonomiske kostnader avgjør sykdommens sosioøkonomiske betydning og relevansen av å forbedre diagnostiske og behandlingsmetoder.

Akutt pankreatitt er en systemisk snarere enn en lokal kritisk tilstand. Tilknyttede komplikasjoner inkluderer sepsis, MOF, ARDS, akutt nyresvikt, DIC, akutt leversvikt, etc. I følge noen rapporter er minst 50 % av dødsfallene i det tidlige stadiet av akutt pankreatitt assosiert med MODS, og med svikt i tre eller flere organer øker dødeligheten til 95 %.

I studien var den modifiserte CTSI AUC signifikant høyere enn Ranson-skåren (p = 0,02) samt BISAP-skåren (p = 0,002) for å forutsi alvorlighetsgraden av akutt pankreatitt. APACHE II ble også funnet å ha høy sensitivitet og negativ prediktiv verdi for å forutsi pankreasnekrose (93,33 % vs. 96,15 %), organsvikt (92,86 % vs. 96,15 %), og innleggelse på intensivavdelingen. (92,31 % og 95,8 %), noe som gjør det til et ideelt poengsystem for henvisningsavgjørelser til høyere sentre.

Derfor virker det interessant å bruke en kombinasjon av flere skalaer, nemlig APACHE II + BISAP + CTSI, ved vurdering av en pasients prognose.

Dermed blir ofte tidspunktet når adekvat behandling kan påvirke utfallet av sykdommen savnet. Etter det, på bakgrunn av bildet av bukspyttkjertelnekrose, oppstår komplikasjoner med lynets hastighet og som et snøskred, til tross for tiltakene som er tatt for å forhindre dem.

I denne forbindelse ser den tidligste identifiseringen av pasienter med en aggressiv, destruktiv karakter av sykdommen for hele komplekset av intensivbehandling ut til å være svært viktig. Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand med akutt pankreatitt bestemmes i stor grad av alvorlighetsgraden av endotoksemi. Sistnevnte avhenger i sin tur av cytokinresponsen til kroppen.

Til dags dato er de tidlige patogenetiske mekanismene for akutt pankreatitt og dens komplikasjoner dårlig forstått. Spørsmålet om hva som skjer på subcellulært nivå, hvilke prosesser som er ansvarlige for utviklingen av alvorlige former for sykdommen, ekstraorganiske komplikasjoner forblir utilstrekkelig studert.

Behandling av akutt pankreatitt er tradisjonelt delt inn i konservativ og kirurgisk. Starttidspunktet for konservative tiltak, deres komponenter, en tilstrekkelig vurdering av effektivitet påvirker tidspunktet og omfanget av kirurgisk inngrep. I Russland og andre land er det utviklet protokoller for behandling av pasienter med denne patologien. Det er motstridende synspunkter på mange aspekter av behandlingen: varigheten av antisekretorisk terapi med somatostatinmedisiner og dens effekt på utfallet av sykdommen, gjennomførbarheten av antibiotikaprofylakse i destruktive former, arten av ernæringsstøtte, behovet for umiddelbar kirurgi ved diagnostiserte diagnoser. infisert bukspyttkjertelnekrose, indikasjoner for et eller annet volum av kirurgisk behandling, og mange andre. .

For øyeblikket er det ingen spesifikk kirurgisk taktikk for steril og infisert bukspyttkjertelnekrose, så vel som for dens purulente-septiske komplikasjoner. Det er kjent at dødeligheten fra infisert pankreasnekrose er 2-3 ganger høyere enn fra en steril prosess.

Utsikter for å velge den optimale behandlingsstrategien bør være assosiert med fremskritt innen diagnose, de reelle mulighetene for antibiotikabehandling og relevant kunnskap om patogenesen av destruktiv pankreatitt.

"Cytokinstorm", som oppstår i den akutte fasen av pankreatitt, fører til forverring av forgiftning, utilstrekkelig og utidig korreksjon som ligger til grunn for utviklingen av pankreatogent sjokk, multippel organsvikt og septiske komplikasjoner.

Organhypoperfusjon, vevshypoksi, endotoksisose, systemiske inflammatoriske og anti-inflammatoriske reaksjoner indusert av "mediator aggresjon", vann-sektorale og elektrolyttforstyrrelser er de viktigste leddene i etiopatogenesen av OP og assosiert PON. Derfor er bruken av avgiftningsmetoder rettet mot eliminering av giftige stoffer, normalisering av vannsektoren og elektrolyttforstyrrelser, normalisering av organperfusjon, reduksjon av systemisk betennelse i behandlingen av pasienter med akutt pankreatitt patogenetisk begrunnet for å forhindre MOF og utvikling av bukspyttkjertelsjokk og sepsis.

I løpet av de siste 10 årene har ulike metoder for ekstrakorporal avgiftning blitt utbredt i praksisen med intensivbehandling for alvorlige former for akutt pankreatitt.

Til tross for dette er det ingen konsensus blant spesialister om tidspunktet for bruk av visse teknikker i sammenheng med faseforløpet av akutt pankreatitt, den nødvendige frekvensen av prosedyrer og deres effektivitet.

Ved akutt pankreatitt oppstår alvorlig endotoksemi tidlig, noe som fører til utvikling av multippel organsvikt. Tildel biokjemiske, immunologiske og mikrobielle komponenter av endogen forgiftning, som inkluderer mellomliggende og endelige metabolitter av prosessene med autolyse og sekundær infeksjon.

Avgiftning ligger til grunn for forebygging og patogenetisk behandling av komplikasjoner av akutt pankreatitt. Tallrike studier har vist at bruk av ekstrakorporale sorpsjonsmetoder som eliminerer pro-inflammatoriske cytokiner forbedrer resultatene av behandling av pasienter med manifestasjoner av endogen forgiftning.

Mange teknikker er beskrevet - infusjonsterapi, enterosorpsjon, hemofiltrering (HF), høyvolum hemofiltrering (HVHF), ultrahemofiltrering (UHF), hemosorpsjon (HS), plasmaferese (PF).

Bevis akkumulert de siste årene indikerer at kontinuerlig veno-venøs hemofiltrering (CVVH) er gunstig ved akutt pankreatitt på grunn av fjerning av inflammatoriske molekyler og middels og lavmolekylære giftige stoffer ved konveksjon. Spesiell oppmerksomhet rettes mot høyvolum hemofiltrering (HVHF), som kan gi bedre effekt ved behandling av akutt pankreatitt.

CVVH ble utviklet som en kontinuerlig nyreerstatningsterapi for pasienter med alvorlige tilstander og har blitt mye brukt, hovedsakelig i intensivbehandling, som erstatning for intermitterende hemodialyse. Det kan fjerne ikke-selektive inflammatoriske mediatorer, balansere hyperkatabolisme og væskeoverbelastning, og opprettholde syre-base-forstyrrelser, og det er grunnen til at det har blitt brukt til å behandle SIRS og MODS sekundært til AP. Bruken av CVVH har blitt evaluert i en dyremodell av OP. Det kan forbedre overlevelsestiden betydelig i terapeutiske og profylaktiske applikasjoner, spesielt i sistnevnte tilfelle. Studien fra 2012 av La-Ping Chu (Kina) "Kliniske effekter av puls høyvolumshemofiltrering på alvorlig akutt pankreatitt komplisert med multippelorgandysfunksjonssyndrom" bekreftet også at CVVH har en uttalt gunstig effekt på kliniske symptomer og laboratorieparametere ved akutt pankreatittstrøm. med PON.

Ved akutt pankreatitt sirkulerer et stort antall løselige inflammatoriske mediatorer i pasientens blod. Dermed kan eliminering av cytotoksiner med standard kontinuerlig hemofiltrering (CVVH) med en vannutvekslingshastighet på 35 ml/kg/time ikke være tilstrekkelig tilstrekkelig for alvorlighetsgraden av sykdomssymptomene. Fordelen med "høyt volum" er fjerning av stoffer med høyere molekylvekt, som inkluderer mange inflammatoriske mediatorer. Tallrike dyrestudier har vist en positiv effekt av høyvolum hemofiltrering (HVHF) på overlevelse i endotoksiske modeller. Menneskelige studier har vist at HVHF forbedrer hemodynamikken ved septisk sjokk. Men en stor bekymring for forskere har alltid vært forbundet med vanskelighetene med å gjennomføre og de høye kostnadene ved HVHF som en kontinuerlig metode. Det er derfor det er interessant å studere effektiviteten av bruk av korte pulserende HVHF-teknikker ved akutt pankreatitt.

Nylig har det vært et søk etter nye tilnærminger til behandling av pasienter i de tidlige stadiene av akutt pankreatitt, selv før utviklingen av alvorlige komplikasjoner som betydelig forverrer prognosen for sykdommen. En av dem kan være ekstrakorporal fjerning av overdreven produserte mediatorer av den inflammatoriske responsen (cytotoksiner) fra den systemiske sirkulasjonen ved hjelp av sorpsjonsmetoden. Likevel har svært få studier blitt viet bruken av hemosorpsjonsmetoden i det tidlige stadiet av akutt pankreatitt, før septiske komplikasjoner.

Hemosorpsjon er den mest moderne metoden for å fjerne stoffer som er giftige for kroppsceller fra pasientens blod. Prosedyren utføres utenfor kroppen ved å pumpe blodstrømmen gjennom en enhet fylt med en sorbent (hemoperfusjonsprosedyre). Kritiske parametere for terapeutisk effekt er typen sorbent, volum, antall gjentatte prosedyrer; de er individualisert avhengig av identifiserte patologiske lidelser og pasientens tilstand.

Teknologien for ekstrakorporal rensing av blod fra cytokiner har blitt brukt i mer enn 25 år. Omfanget av den medisinske anvendelsen utvides stadig, samtidig som den ledsages av implementering i et økende antall land. Mange studier har vist at bruk av hemosorpsjon stabiliserer tilstanden til pasienter med sepsis.

For tiden er det ingen randomiserte multisenterstudier som bekrefter behovet for bruk av EGC-metoder som et av hovedområdene for patogenetisk terapi for akutt pankreatitt. Samtidig antyder den økende fremveksten av data om den betydelige påvirkningen av "cytokinstormen" på patogenesen av sykdommen og dens progressive forverring en mulig positiv rolle for metoden for cytokinhemosorpsjon utført i den tidlige fasen av akutt pankreatitt.

I forbindelse med ovennevnte data i denne CT-en virker det interessant å bestemme graden av påvirkning av den kombinerte metoden for cytokinhemosorpsjon (Efferon CT) og høyvolumhemofiltrering (HVHF) på de kliniske manifestasjonene av endogen forgiftning og organdysfunksjon ved akutt pankreatitt oppstår uten septiske komplikasjoner.