Kombination von Zytokin-Hämosorption und hochvolumiger Hämofiltration bei akuter Pankreatitis

Die akute Pankreatitis in der Notfallchirurgie nimmt den 3. Platz in Bezug auf die Häufigkeit ihrer Manifestation ein, nach der akuten Blinddarmentzündung und der Cholezystitis. Die Inzidenz der akuten Pankreatitis wächst von Jahr zu Jahr und liegt bei über 38 Patienten pro 10.000 Einwohner pro Jahr. Bei 25% der Patienten ist die Entwicklung einer Pankreatitis destruktiv.

Die Sterblichkeit bei dieser Pathologie ist hauptsächlich mit der Entwicklung schwerer nekrotischer Formen verbunden, die eine systemische Entzündungsreaktion des Körpers verursachen. Die Bildung einer Pankreasnekrose tritt innerhalb von 1-2 Tagen nach der Erkrankung auf, und zu diesem Zeitpunkt ist die therapeutische Wirkung am effektivsten.

Die Sterblichkeit bei Patienten mit akuter Pankreatitis beträgt 20-60%, abhängig von der Art der Erkrankung, der Phase des pathologischen Prozesses, der Schwere der Komorbiditäten, der Schwere des Multiorganversagenssyndroms (MODS), eitrig-septischen Komplikationen und der Entwicklung des septischen Schocks. Die Hauptfaktoren, die eine ungünstige Prognose bestimmen, sind die Häufigkeit von MOF und die Entwicklung einer Sepsis und deren Intensität sowie der entwickelte septische Schock. Bei Beginn und Verlauf der PON in den ersten 48 Stunden spricht man von einer frühen schweren Pankreatitis, die sich durch eine ungünstigere Prognose auszeichnet.

Unbefriedigende Behandlungsergebnisse dieses Kontingents von Patienten, insbesondere im erwerbsfähigen Alter, und hohe volkswirtschaftliche Kosten bestimmen die sozioökonomische Bedeutung der Erkrankung und die Relevanz der Verbesserung von Diagnose- und Behandlungsmethoden.

Akute Pankreatitis ist eher ein systemischer als ein lokaler kritischer Zustand. Assoziierte Komplikationen umfassen Sepsis, MOF, ARDS, akutes Nierenversagen, DIC, akutes Leberversagen usw. Einigen Berichten zufolge sind mindestens 50 % der Todesfälle im Frühstadium einer akuten Pankreatitis mit MODS verbunden, und mit dem Versagen von drei oder mehr Organen steigt die Sterblichkeit auf 95 %.

In der Studie war die modifizierte CTSI-AUC bei der Vorhersage des Schweregrades einer akuten Pankreatitis signifikant höher als der Ranson-Score (p = 0,02) sowie der BISAP-Score (p = 0,002). Es wurde auch festgestellt, dass APACHE II eine hohe Sensitivität und einen negativen Vorhersagewert für die Vorhersage einer Pankreasnekrose aufweist (93,33 % vs. 96,15 %). Organversagen (92,86 % vs. 96,15 %), und Aufnahme auf die Intensivstation. (92,31 % und 95,8 %), was es zu einem idealen Bewertungssystem für Überweisungsentscheidungen an höhere Zentren macht.

Daher erscheint es interessant, eine Kombination aus mehreren Skalen, nämlich APACHE II + BISAP + CTSI, zur Beurteilung der Prognose eines Patienten zu verwenden.

Daher wird oft der Zeitpunkt verpasst, an dem eine angemessene Behandlung den Ausgang der Krankheit beeinflussen kann. Danach kommt es vor dem Hintergrund des Bildes der Pankreasnekrose trotz der getroffenen Vorkehrungen blitzschnell und wie eine Lawine zu Komplikationen.

In diesem Zusammenhang scheint die frühzeitige Identifizierung von Patienten mit einem aggressiven, destruktiven Krankheitscharakter für den gesamten Komplex der Intensivmedizin sehr wichtig zu sein. Die Schwere des Zustands des Patienten mit akuter Pankreatitis wird weitgehend durch die Schwere der Endotoxämie bestimmt. Letztere wiederum hängt von der Zytokinantwort des Körpers ab.

Bis heute sind die frühen pathogenetischen Mechanismen der akuten Pankreatitis und ihre Komplikationen kaum verstanden. Die Frage, was auf subzellulärer Ebene passiert, welche Prozesse für die Entwicklung schwerer Formen der Krankheit verantwortlich sind, extraorganische Komplikationen, bleibt unzureichend untersucht.

Die Behandlung der akuten Pankreatitis wird traditionell in konservative und chirurgische unterteilt. Der Startzeitpunkt konservativer Maßnahmen, deren Komponenten, eine adäquate Beurteilung der Wirksamkeit beeinflussen den Zeitpunkt und das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs. In Russland und anderen Ländern wurden Protokolle zur Behandlung von Patienten mit dieser Pathologie entwickelt. Zu vielen Aspekten der Behandlung gibt es gegensätzliche Ansichten: die Dauer der antisekretorischen Therapie mit Somatostatin-Medikamenten und ihre Wirkung auf den Krankheitsverlauf, die Durchführbarkeit einer Antibiotikaprophylaxe in destruktiven Formen, die Art der Ernährungsunterstützung, die Notwendigkeit einer sofortigen Operation bei Diagnose infizierte Pankreasnekrose, Indikationen für das eine oder andere Volumen der chirurgischen Behandlung und viele andere. .

Derzeit gibt es keine spezifischen chirurgischen Taktiken für die sterile und infizierte Pankreasnekrose sowie für ihre eitrig-septischen Komplikationen. Es ist bekannt, dass die Letalität durch infizierte Pankreasnekrose 2-3 Mal höher ist als bei einem sterilen Prozess.

Perspektiven für die Wahl der optimalen Behandlungsstrategie sollten mit Fortschritten in der Diagnostik, den realen Möglichkeiten der Antibiotikatherapie und relevantem Wissen über die Pathogenese der destruktiven Pankreatitis verbunden sein.

"Zytokinsturm", der in der akuten Phase der Pankreatitis auftritt, führt zu einer Verschlimmerung der Vergiftung, deren unzureichende und vorzeitige Korrektur der Entwicklung eines pankreatogenen Schocks, multiplem Organversagen und septischen Komplikationen zugrunde liegt.

Organ-Hypoperfusion, Gewebe-Hypoxie, Endotoxikose, systemische entzündliche und entzündungshemmende Reaktionen, die durch „Mediator-Aggression“ induziert werden, Wassersektor- und Elektrolytstörungen sind die wichtigsten Glieder in der Ätiopathogenese von OP und assoziierter PON. Daher ist der Einsatz von Entgiftungsmethoden, die auf die Eliminierung toxischer Substanzen, die Normalisierung von Wasserhaushalts- und Elektrolytstörungen, die Normalisierung der Organperfusion, die Reduktion systemischer Entzündungen bei der Behandlung von Patienten mit akuter Pankreatitis abzielen, pathogenetisch gerechtfertigt, um vorzubeugen MOF und die Entwicklung von pankreatischem Schock und Sepsis.

In den letzten 10 Jahren haben sich verschiedene Methoden der extrakorporalen Entgiftung in der intensivmedizinischen Praxis bei schweren Formen der akuten Pankreatitis durchgesetzt.

Trotzdem besteht unter Fachärzten kein Konsens über den Zeitpunkt der Anwendung bestimmter Techniken im Rahmen des Phasenverlaufs der akuten Pankreatitis, die erforderliche Häufigkeit der Eingriffe und deren Wirksamkeit.

Bei akuter Pankreatitis tritt früh eine schwere Endotoxämie auf, die zur Entwicklung eines multiplen Organversagens führt. Ordnen Sie biochemische, immunologische und mikrobielle Komponenten der endogenen Intoxikation zu, die Zwischen- und Endmetaboliten der Prozesse der Autolyse und Sekundärinfektion umfassen.

Die Entgiftung liegt der Prävention und pathogenetischen Behandlung von Komplikationen einer akuten Pankreatitis zugrunde. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass der Einsatz extrakorporaler Sorptionsmethoden, die entzündungsfördernde Zytokine eliminieren, die Behandlungsergebnisse von Patienten mit Manifestationen einer endogenen Intoxikation verbessert.

Viele Techniken wurden beschrieben - Infusionstherapie, Enterosorption, Hämofiltration (HF), hochvolumige Hämofiltration (HVHF), Ultrahämofiltration (UHF), Hämosorption (HS), Plasmapherese (PF).

In den letzten Jahren gesammelte Beweise deuten darauf hin, dass eine kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) bei akuter Pankreatitis aufgrund der Entfernung von Entzündungsmolekülen und mittel- und niedermolekularen toxischen Substanzen durch Konvektion vorteilhaft ist. Besonderes Augenmerk wird auf die hochvolumige Hämofiltration (HVHF) gelegt, die bei der Behandlung einer akuten Pankreatitis eine bessere Wirkung erzielen kann.

CVVH wurde als kontinuierliche Nierenersatztherapie für Patienten mit schweren Erkrankungen entwickelt und ist weit verbreitet, hauptsächlich auf der Intensivstation, als Ersatz für die intermittierende Hämodialyse. Es kann nicht-selektive Entzündungsmediatoren entfernen, Hyperkatabolismus und Flüssigkeitsüberlastung ausgleichen und Säure-Basen-Störungen aufrechterhalten, weshalb es zur Behandlung von SIRS und MODS nach AP eingesetzt wurde. Die Verwendung von CVVH wurde in einem OP-Tiermodell bewertet. Es kann die Überlebenszeit bei therapeutischen und prophylaktischen Anwendungen, insbesondere im letzteren Fall, signifikant verbessern. Die 2012 von La-Ping Chu (China) durchgeführte Studie „Clinical Effects of Pulse High-Volume Hemofiltration on Severe Acute Pancreatitis Complicated With Multiple Organ Dysfunction Syndrome“ aus dem Jahr 2012 bestätigte ebenfalls, dass CVVH eine ausgesprochen positive Wirkung auf klinische Symptome und Laborparameter bei akuter Pankreatitis hat mit PON.

Bei einer akuten Pankreatitis zirkulieren eine Vielzahl löslicher Entzündungsmediatoren im Blut des Patienten. Daher ist die Elimination von Zytotoxinen mit einer standardmäßigen kontinuierlichen Hämofiltration (CVVH) mit einer Wasseraustauschrate von 35 ml/kg/h möglicherweise nicht ausreichend für die Schwere der Krankheitssymptome. Der Vorteil von „High Volume“ ist die Entfernung höhermolekularer Substanzen, zu denen viele Entzündungsmediatoren gehören. Zahlreiche Tierstudien haben einen positiven Effekt der hochvolumigen Hämofiltration (HVHF) auf das Überleben in endotoxischen Modellen gezeigt. Humanstudien haben gezeigt, dass HVHF die Hämodynamik bei septischem Schock verbessert. Aber die Schwierigkeiten bei der Durchführung und die hohen Kosten von HVHF als kontinuierliche Methode waren schon immer eine große Sorge der Forscher. Aus diesem Grund ist es interessant, die Wirksamkeit des Einsatzes von kurzgepulsten HVHF-Techniken bei akuter Pankreatitis zu untersuchen.

In letzter Zeit wurde nach neuen Ansätzen für die Behandlung von Patienten in den frühen Stadien der akuten Pankreatitis gesucht, noch bevor schwere Komplikationen auftreten, die die Prognose der Erkrankung erheblich verschlechtern. Eine davon kann die extrakorporale Entfernung von übermäßig produzierten Mediatoren der Entzündungsreaktion (Zytotoxine) aus dem systemischen Kreislauf durch die Methode der Sorption sein. Dennoch wurden nur sehr wenige Studien der Anwendung der Hämosorptionsmethode im Frühstadium der akuten Pankreatitis gewidmet, bevor septische Komplikationen auftreten.

Die Hämosorption ist die modernste Methode, um körperzelltoxische Substanzen aus dem Blut des Patienten zu entfernen. Das Verfahren wird außerhalb des Körpers durchgeführt, indem der Blutstrom durch ein mit einem Sorptionsmittel gefülltes Gerät gepumpt wird (Hämoperfusionsverfahren). Kritische Parameter für die therapeutische Wirksamkeit sind die Art des Sorptionsmittels, sein Volumen, die Anzahl wiederholter Verfahren; Sie werden in Abhängigkeit von den identifizierten pathologischen Störungen und dem Zustand des Patienten individualisiert.

Die Technologie der extrakorporalen Blutreinigung von Zytokinen wird seit mehr als 25 Jahren eingesetzt. Der Umfang seiner medizinischen Anwendung erweitert sich ständig und wird von der Implementierung in immer mehr Ländern begleitet. Viele Studien haben gezeigt, dass der Einsatz von Hämosorption den Zustand von Patienten mit Sepsis stabilisiert.

Derzeit gibt es keine multizentrischen randomisierten Studien, die die Notwendigkeit des Einsatzes von EGC-Methoden als einem der Hauptbereiche der pathogenetischen Therapie der akuten Pankreatitis bestätigen. Gleichzeitig deutet das zunehmende Auftauchen von Daten über den signifikanten Einfluss des "Zytokinsturms" auf die Pathogenese der Krankheit und ihre fortschreitende Verschlechterung auf eine mögliche positive Rolle der Methode der Zytokin-Hämosorption hin, die in der frühen Phase der akuten Pankreatitis durchgeführt wird.

Im Zusammenhang mit den obigen Daten in diesem CT erscheint es interessant, den Grad des Einflusses der kombinierten Methode der Zytokin-Hämosorption (Efferon-CT) und der hochvolumigen Hämofiltration (HVHF) auf die klinischen Manifestationen der endogenen Intoxikation und der Organfunktionsstörung einer akuten Pankreatitis zu bestimmen ohne septische Komplikationen auftreten.