Kombinace cytokinové hemosorpce a velkoobjemové hemofiltrace u akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitida v urgentní chirurgii zaujímá 3. místo co do frekvence manifestace, na druhém místě za akutní apendicitidou a cholecystitidou. Výskyt akutní pankreatitidy rok od roku roste a je více než 38 pacientů na 10 000 obyvatel za rok. U 25 % pacientů je rozvoj pankreatitidy destruktivní.

Úmrtnost v této patologii je spojena především s vývojem těžkých nekrotických forem, které způsobují systémovou zánětlivou reakci těla. Ke vzniku pankreatické nekrózy dochází během 1-2 dnů od onemocnění a právě v této době je terapeutický efekt nejúčinnější.

Mortalita u pacientů s akutní pankreatitidou dosahuje 20–60 % v závislosti na povaze onemocnění, fázi patologického procesu, závažnosti komorbidit, závažnosti syndromu multiorgánového selhání (MODS), purulentně-septických komplikacích a vývoji septického šoku. Hlavními faktory určujícími nepříznivou prognózu jsou frekvence MOF a rozvoj sepse a jejich intenzita a také rozvinutý septický šok. V případě vzniku a progrese PON v prvních 48 hodinách hovoří o časné těžké pankreatitidě, která se vyznačuje nepříznivější prognózou.

Neuspokojivé výsledky léčby tohoto kontingentu pacientů, zejména v produktivním věku, a vysoké ekonomické náklady určují socioekonomický význam onemocnění a relevanci zdokonalování diagnostických a léčebných metod.

Akutní pankreatitida je spíše systémový než lokální kritický stav. Přidružené komplikace zahrnují sepsi, MOF, ARDS, akutní selhání ledvin, DIC, akutní selhání jater atd. Podle některých zpráv je nejméně 50 % úmrtí v časném stadiu akutní pankreatitidy spojeno s MODS a při selhání tří a více orgánů se mortalita zvyšuje na 95 %.

Ve studii byla modifikovaná CTSI AUC významně vyšší než Ransonovo skóre (p = 0,02) a také BISAP skóre (p = 0,002) při predikci závažnosti akutní pankreatitidy. Bylo také zjištěno, že APACHE II má vysokou senzitivitu a negativní prediktivní hodnotu pro predikci pankreatické nekrózy (93,33 % vs. 96,15 %), selhání orgánů (92,86 % vs. 96,15 %), a přijetí na jednotku intenzivní péče. (92,31 % a 95,8 %), což z něj činí ideální bodovací systém pro rozhodnutí o doporučení do vyšších center.

Proto se jeví jako zajímavé použít při hodnocení prognózy pacienta kombinaci několika škál, konkrétně APACHE II + BISAP + CTSI.

Často se tak promešká doba, kdy může adekvátní léčba ovlivnit výsledek onemocnění. Poté na pozadí obrazu pankreatické nekrózy vznikají komplikace rychlostí blesku a jako lavina, navzdory opatřením přijatým k jejich prevenci.

V tomto ohledu se jeví jako velmi důležitá co nejčasnější identifikace pacientů s agresivním, destruktivním charakterem onemocnění pro celý komplex intenzivní péče. Závažnost stavu pacienta s akutní pankreatitidou je do značné míry určena závažností endotoxémie. Ten zase závisí na cytokinové odpovědi těla.

Doposud nejsou rané patogenetické mechanismy akutní pankreatitidy a jejích komplikací dostatečně pochopeny. Otázka, co se děje na subcelulární úrovni, jaké procesy jsou zodpovědné za vznik těžkých forem onemocnění, extraorganických komplikací zůstává nedostatečně prozkoumána.

Léčba akutní pankreatitidy se tradičně dělí na konzervativní a chirurgickou. Čas zahájení konzervativních opatření, jejich složky, adekvátní posouzení účinnosti ovlivňují načasování a rozsah chirurgické intervence. V Rusku a dalších zemích byly vyvinuty protokoly pro léčbu pacientů s touto patologií. Na řadu aspektů léčby existují protichůdné názory: délka antisekreční terapie somatostatinovými léky a její vliv na výsledek onemocnění, proveditelnost antibiotické profylaxe u destruktivních forem, povaha nutriční podpory, nutnost okamžitého chirurgického zákroku u diagnostikovaných infikovaná pankreatická nekróza, indikace pro ten či onen objem chirurgické léčby a mnoho dalších. .

V současné době neexistuje žádná specifická operační taktika pro sterilní a infikovanou pankreatickou nekrózu, stejně jako pro její purulentně-septické komplikace. Je známo, že letalita z infikované pankreatické nekrózy je 2-3krát vyšší než ze sterilního procesu.

Vyhlídky na volbu optimální léčebné strategie by měly být spojeny s pokroky v diagnostice, reálnými možnostmi antibiotické terapie a relevantními znalostmi o patogenezi destruktivní pankreatitidy.

„Cytokinová bouře“, ke které dochází v akutní fázi pankreatitidy, vede ke zhoršení intoxikace, jejíž neadekvátní a včasná korekce je základem rozvoje pankreatogenního šoku, mnohočetného orgánového selhání a septických komplikací.

Orgánová hypoperfuze, tkáňová hypoxie, endotoxikóza, systémové zánětlivé a protizánětlivé reakce vyvolané „agresí mediátorů“, poruchy vodního sektoru a elektrolytů jsou nejdůležitějšími články v etiopatogenezi OP a související PON. Proto je patogeneticky odůvodněno použití detoxikačních metod zaměřených na eliminaci toxických látek, normalizaci poruch vodního sektoru a elektrolytů, normalizaci prokrvení orgánů, snížení systémového zánětu při léčbě pacientů s akutní pankreatitidou, aby se zabránilo MOF a rozvoj pankreatického šoku a sepse.

V posledních 10 letech se v praxi intenzivní péče u těžkých forem akutní pankreatitidy rozšířily různé metody mimotělní detoxikace.

Navzdory tomu nepanuje mezi odborníky shoda ohledně načasování aplikace určitých technik v kontextu fázového průběhu akutní pankreatitidy, požadované frekvence výkonů a jejich účinnosti.

U akutní pankreatitidy dochází brzy k těžké endotoxémii, která vede k rozvoji mnohočetného orgánového selhání. Přidělit biochemické, imunologické a mikrobiální složky endogenní intoxikace, které zahrnují intermediární a konečné metabolity procesů autolýzy a sekundární infekce.

Detoxikace je základem prevence a patogenetické léčby komplikací akutní pankreatitidy. Četné studie prokázaly, že použití mimotělních sorpčních metod, které eliminují prozánětlivé cytokiny, zlepšuje výsledky léčby pacientů s projevy endogenní intoxikace.

Bylo popsáno mnoho technik – infuzní terapie, enterosorpce, hemofiltrace (HF), vysokoobjemová hemofiltrace (HVHF), ultrahemofiltrace (UHF), hemosorpce (HS), plazmaferéza (PF).

Důkazy nashromážděné v posledních letech naznačují, že kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH) je prospěšná u akutní pankreatitidy v důsledku odstranění zánětlivých molekul a středně a nízkomolekulárních toxických látek konvekcí. Zvláštní pozornost je věnována vysokoobjemové hemofiltraci (HVHF), která může poskytnout lepší účinek při léčbě akutní pankreatitidy.

CVVH byl vyvinut jako kontinuální léčba náhrady ledvin pro pacienty s těžkými stavy a byl široce používán, zejména v intenzivní péči, kde nahradil intermitentní hemodialýzu. Dokáže odstraňovat neselektivní zánětlivé mediátory, vyrovnávat hyperkatabolismus a přetížení tekutinami a udržovat acidobazické poruchy, a proto se používá k léčbě SIRS a MODS sekundárních k AP. Použití CVVH bylo hodnoceno na zvířecím modelu OP. Může významně zlepšit dobu přežití při terapeutických a profylaktických aplikacích, zejména v druhém případě. Studie z roku 2012 provedená La-Ping Chu (Čína) „Klinické účinky pulzní vysokoobjemové hemofiltrace na těžkou akutní pankreatitidu komplikovanou syndromem multiorgánové dysfunkce“ také potvrdila, že CVVH má výrazný příznivý účinek na klinické příznaky a laboratorní parametry u akutní pankreatitidy. s PON.

Při akutní pankreatitidě cirkuluje v krvi pacienta velké množství rozpustných zánětlivých mediátorů. Eliminace cytotoxinů standardní kontinuální hemofiltrací (CVVH) s rychlostí výměny vody 35 ml/kg/h tedy nemusí adekvátně odpovídat závažnosti symptomů onemocnění. Výhodou „vysokého objemu“ je odstranění látek s vyšší molekulovou hmotností, mezi které patří mnoho zánětlivých mediátorů. Četné studie na zvířatech prokázaly pozitivní vliv vysokoobjemové hemofiltrace (HVHF) na přežití v endotoxických modelech. Studie na lidech prokázaly, že HVHF zlepšuje hemodynamiku při septickém šoku. Ale velké obavy výzkumníků byly vždy spojeny s obtížemi při vedení a vysokými náklady na HVHF jako kontinuální metodu. Proto je zajímavé studovat efektivitu použití krátkých pulzních technik HVHF u akutní pankreatitidy.

V poslední době se hledají nové přístupy k léčbě pacientů v časných stadiích akutní pankreatitidy, ještě před rozvojem závažných komplikací, které výrazně zhoršují prognózu onemocnění. Jednou z nich může být mimotělní odstranění nadměrně produkovaných mediátorů zánětlivé reakce (cytotoxinů) ze systémové cirkulace metodou sorpce. Přesto bylo použití hemosorpční metody v časném stadiu akutní pankreatitidy, před objevením septických komplikací, věnováno jen velmi málo studií.

Hemosorpce je nejmodernější metoda odstraňování látek toxických pro tělesné buňky z krve pacienta. Procedura se provádí mimo tělo pumpováním průtoku krve přes zařízení naplněné sorbentem (hemoperfuzní procedura). Rozhodujícími parametry pro terapeutickou účinnost jsou typ sorbentu, jeho objem, počet opakovaných procedur; jsou individualizovány v závislosti na zjištěných patologických poruchách a stavu pacienta.

Technologie mimotělního čištění krve od cytokinů se používá již více než 25 let. Rozsah jeho lékařské aplikace se neustále rozšiřuje a je doprovázen implementací ve stále větším počtu zemí. Mnoho studií prokázalo, že použití hemosorpce stabilizuje stav pacientů se sepsí.

V současné době neexistují žádné multicentrické randomizované studie potvrzující nutnost použití EGC metod jako jedné z hlavních oblastí patogenetické terapie akutní pankreatitidy. Narůstající výskyt údajů o výrazném vlivu „cytokinové bouře“ na patogenezi onemocnění a jeho progresivní zhoršování zároveň naznačuje možnou pozitivní roli metody cytokinové hemosorpce prováděné v časné fázi akutní pankreatitidy.

V souvislosti s výše uvedenými údaji v tomto CT se jeví jako zajímavé stanovení míry vlivu kombinované metody cytokinové hemosorpce (Efferon CT) a vysokoobjemové hemofiltrace (HVHF) na klinické projevy endogenní intoxikace a orgánové dysfunkce akutní pankreatitidy. probíhá bez septických komplikací.