Сочетание цитокиновой гемосорбции и высокообъемной гемофильтрации при остром панкреатите

Острый панкреатит в неотложной хирургии занимает 3-е место по частоте своего проявления, уступая только острому аппендициту и холециститу. Заболеваемость острым панкреатитом растет из года в год и составляет более 38 больных на 10 000 населения в год. У 25% больных развитие панкреатита носит деструктивный характер.

Летальность при данной патологии в основном связана с развитием тяжелых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма. Формирование панкреонекроза происходит в течение 1-2 дней болезни, и именно в это время лечебный эффект наиболее эффективен.

Летальность у больных острым панкреатитом достигает 20-60% в зависимости от характера заболевания, фазы патологического процесса, тяжести сопутствующих заболеваний, тяжести синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), гнойно-септических осложнений, развития септического шока. Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз, являются частота ПОН и развития сепсиса, их интенсивность, а также развившийся септический шок. В случае возникновения и прогрессирования ПОН в первые 48 ч говорят о раннем тяжелом панкреатите, для которого характерен более неблагоприятный прогноз.

Неудовлетворительные результаты лечения данного контингента больных, особенно лиц трудоспособного возраста, и высокие экономические затраты определяют социально-экономическую значимость заболевания и актуальность совершенствования методов диагностики и лечения.

Острый панкреатит является системным, а не локальным критическим состоянием. Сопутствующие осложнения включают сепсис, ПОН, ОРДС, острую почечную недостаточность, ДВС-синдром, острую печеночную недостаточность и др. По некоторым данным, не менее 50% смертей на ранней стадии острого панкреатита связаны с СПОН, а при недостаточности трех и более органов смертность возрастает до 95%.

В исследовании модифицированная CTSI AUC была значительно выше, чем оценка Ranson (p = 0,02), а также оценка BISAP (p = 0,002) при прогнозировании тяжести острого панкреатита. Также было обнаружено, что APACHE II обладает высокой чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью для прогнозирования панкреонекроза (93,33% против 96,15%). органная недостаточность (92,86% против 96,15%), и поступление в реанимационное отделение. (92,31% и 95,8%), что делает ее идеальной системой оценки для принятия решений о направлении в центры более высокого уровня.

Поэтому представляется интересным использование комбинации нескольких шкал, а именно APACHE II + BISAP + CTSI, при оценке прогноза пациента.

Таким образом, часто упускается момент, когда адекватное лечение может повлиять на исход заболевания. После этого на фоне картины панкреонекроза осложнения возникают молниеносно и лавинообразно, несмотря на принимаемые меры по их предотвращению.

В связи с этим очень важным представляется максимально раннее выявление больных с агрессивным, деструктивным характером заболевания для всего комплекса интенсивной терапии. Тяжесть состояния больного острым панкреатитом во многом определяется выраженностью эндотоксемии. Последнее, в свою очередь, зависит от цитокинового ответа организма.

На сегодняшний день недостаточно изучены ранние патогенетические механизмы острого панкреатита и его осложнений. Вопрос о том, что происходит на субклеточном уровне, какие процессы ответственны за развитие тяжелых форм болезни, внеорганных осложнений, остается недостаточно изученным.

Лечение острого панкреатита традиционно делят на консервативное и хирургическое. Время начала консервативных мероприятий, их составляющие, адекватная оценка эффективности влияют на сроки и объем оперативного вмешательства. В России и других странах разработаны протоколы ведения пациентов с данной патологией. Существуют противоположные взгляды на многие аспекты лечения: продолжительность антисекреторной терапии препаратами соматостатина и ее влияние на исход заболевания, целесообразность антибиотикопрофилактики при деструктивных формах, характер нутритивной поддержки, необходимость экстренной операции при диагностированном инфицированный панкреонекроз, показания к тому или иному объему оперативного лечения и многие другие. .

На данный момент не существует специфической хирургической тактики при стерильном и инфицированном панкреонекрозе, а также при его гнойно-септических осложнениях. Известно, что летальность от инфицированного панкреонекроза в 2-3 раза выше, чем от стерильного процесса.

Перспективы выбора оптимальной тактики лечения должны быть связаны с достижениями в диагностике, реальными возможностями антибактериальной терапии и актуальными знаниями о патогенезе деструктивного панкреатита.

«Цитокиновый шторм», возникающий в острой фазе панкреатита, приводит к усугублению интоксикации, неадекватная и несвоевременная коррекция которой лежит в основе развития панкреатогенного шока, полиорганной недостаточности и септических осложнений.

Органная гипоперфузия, тканевая гипоксия, эндотоксикоз, системные воспалительные и противовоспалительные реакции, индуцированные «медиаторной агрессией», водно-секторальные и электролитные нарушения являются важнейшими звеньями этиопатогенеза ОП и ассоциированного ПОН. Поэтому применение методов дезинтоксикации, направленных на выведение токсических веществ, нормализацию водно-электролитных нарушений, нормализацию органной перфузии, уменьшение системного воспаления при лечении больных острым панкреатитом патогенетически оправдано с целью профилактики ПОН и развитие панкреатического шока и сепсиса.

В последние 10 лет в практике интенсивной терапии тяжелых форм острого панкреатита получили распространение различные методы экстракорпоральной дезинтоксикации.

Несмотря на это, среди специалистов нет единого мнения относительно сроков применения тех или иных методик с учетом фазового течения острого панкреатита, необходимой частоты процедур и их эффективности.

При остром панкреатите рано возникает тяжелая эндотоксемия, что приводит к развитию полиорганной недостаточности. Выделяют биохимические, иммунологические и микробные компоненты эндогенной интоксикации, к которым относятся промежуточные и конечные метаболиты процессов аутолиза и вторичного инфицирования.

Дезинтоксикация лежит в основе профилактики и патогенетического лечения осложнений острого панкреатита. Многочисленными исследованиями показано, что применение методов экстракорпоральной сорбции, элиминирующих провоспалительные цитокины, улучшает результаты лечения больных с проявлениями эндогенной интоксикации.

Описаны многие методики - инфузионная терапия, энтеросорбция, гемофильтрация (ВЧ), высокообъемная гемофильтрация (ВВГФ), ультрагемофильтрация (УВЧ), гемосорбция (ГС), плазмаферез (ПФ).

Накопленные за последние годы данные свидетельствуют о том, что непрерывная вено-венозная гемофильтрация (НВВГ) полезна при остром панкреатите за счет удаления воспалительных молекул и средне- и низкомолекулярных токсических веществ путем конвекции. Особое внимание уделяется высокообъемной гемофильтрации (ВВГФ), которая может дать лучший эффект при лечении острого панкреатита.

CVVH был разработан как непрерывная заместительная почечная терапия для пациентов с тяжелыми состояниями и широко использовался, главным образом, в интенсивной терапии, заменяя прерывистый гемодиализ. Он может удалять неселективные медиаторы воспаления, уравновешивать гиперкатаболизм и перегрузку жидкостью, а также поддерживать нарушения кислотно-щелочного баланса, поэтому он используется для лечения SIRS и MODS, вторичных по отношению к AP. Использование CVVH было оценено на животной модели ОП. Это может значительно улучшить время выживания при терапевтических и профилактических применениях, особенно в последнем случае. Исследование 2012 г. Ла-Пин Чу (Китай) «Клинические эффекты импульсной высокообъемной гемофильтрации при тяжелом остром панкреатите, осложненном синдромом полиорганной дисфункции» также подтвердило, что ХВВГ оказывает выраженное благоприятное влияние на клинические симптомы и лабораторные показатели при протекании острого панкреатита. с ПОН.

При остром панкреатите в крови больного циркулирует большое количество растворимых медиаторов воспаления. Таким образом, элиминация цитотоксинов при стандартной непрерывной гемофильтрации (ПВВГ) со скоростью водообмена 35 мл/кг/ч может быть недостаточно адекватной выраженности симптомов заболевания. Преимущество «большого объема» заключается в удалении веществ с более высокой молекулярной массой, в состав которых входят многие медиаторы воспаления. Многочисленные исследования на животных показали положительное влияние высокообъемной гемофильтрации (HVHF) на выживаемость в эндотоксических моделях. Исследования на людях показали, что HVHF улучшает гемодинамику при септическом шоке. Но большое беспокойство исследователей всегда вызывали трудности проведения и дороговизна ВВГФ как непрерывного метода. Именно поэтому представляет интерес изучение эффективности применения короткоимпульсных методик ВВЧ при остром панкреатите.

В последнее время ведется поиск новых подходов к лечению больных на ранних стадиях острого панкреатита, еще до развития тяжелых осложнений, значительно ухудшающих прогноз заболевания. Одним из них может быть экстракорпоральное удаление из системного кровотока избыточно продуцируемых медиаторов воспалительной реакции (цитотоксинов) методом сорбции. Тем не менее очень мало исследований посвящено применению метода гемосорбции в ранней стадии острого панкреатита, до появления гнойно-септических осложнений.

Гемосорбция – самый современный метод удаления из крови больного веществ, токсичных для клеток организма. Процедуру проводят вне организма путем прокачки кровотока через аппарат, наполненный сорбентом (процедура гемоперфузии). Критическими параметрами терапевтической эффективности являются вид сорбента, его объем, количество повторных процедур; их индивидуализируют в зависимости от выявленных патологических нарушений и состояния больного.

Технология экстракорпоральной очистки крови от цитокинов используется более 25 лет. Сфера его медицинского применения постоянно расширяется, сопровождаясь внедрением во все большем числе стран. Во многих исследованиях показано, что применение гемосорбции стабилизирует состояние больных с сепсисом.

В настоящее время отсутствуют многоцентровые рандомизированные исследования, подтверждающие необходимость использования методов ЭГК как одного из основных направлений патогенетической терапии острого панкреатита. В то же время все чаще появляются данные о значительном влиянии «цитокинового шторма» на патогенез заболевания и его прогрессирующем ухудшении, что позволяет предположить возможную положительную роль метода цитокиновой гемосорбции, проводимого в раннюю фазу острого панкреатита.

В связи с приведенными выше данными данной КТ представляет интерес определить степень влияния комбинированного метода цитокиновой гемосорбции (Эфферон ХТ) и высокообъемной гемофильтрации (ВВГФ) на клинические проявления эндогенной интоксикации и органной дисфункции острого панкреатита. протекает без септических осложнений.