Combinaison d'hémosorption de cytokines et d'hémofiltration à haut volume dans la pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë en chirurgie d'urgence occupe la 3e place en termes de fréquence de sa manifestation, juste derrière l'appendicite aiguë et la cholécystite. L'incidence de la pancréatite aiguë augmente d'année en année et dépasse 38 patients pour 10 000 habitants par an. Chez 25% des patients, le développement de la pancréatite est destructeur.

La mortalité dans cette pathologie est principalement associée au développement de formes nécrotiques sévères qui provoquent une réponse inflammatoire systémique de l'organisme. La formation de nécrose pancréatique se produit dans les 1 à 2 jours suivant la maladie, et c'est à ce moment que l'effet thérapeutique est le plus efficace.

La mortalité chez les patients atteints de pancréatite aiguë atteint 20 à 60% selon la nature de la maladie, la phase du processus pathologique, la gravité des comorbidités, la gravité du syndrome de défaillance d'organes multiples (MODS), les complications purulentes-septiques et le développement de choc septique. Les principaux facteurs déterminant un pronostic défavorable sont la fréquence des MOF et le développement du sepsis, et leur intensité, ainsi que le choc septique développé. Dans le cas de l'apparition et de la progression des PON dans les 48 premières heures, on parle de pancréatite sévère précoce, caractérisée par un pronostic plus défavorable.

Les résultats insatisfaisants du traitement de ce contingent de patients, en particulier ceux en âge de travailler, et les coûts économiques élevés déterminent l'importance socio-économique de la maladie et la pertinence d'améliorer les méthodes de diagnostic et de traitement.

La pancréatite aiguë est une condition critique systémique plutôt que locale. Les complications associées comprennent la septicémie, le MOF, le SDRA, l'insuffisance rénale aiguë, la DIC, l'insuffisance hépatique aiguë, etc. Selon certains rapports, au moins 50% des décès au stade précoce de la pancréatite aiguë sont associés au MODS, et avec la défaillance de trois organes ou plus, la mortalité augmente à 95%.

Dans l'étude, l'ASC CTSI modifiée était significativement plus élevée que le score de Ranson (p = 0,02) ainsi que le score BISAP (p = 0,002) pour prédire la sévérité de la pancréatite aiguë. APACHE II s'est également avéré avoir une sensibilité élevée et une valeur prédictive négative pour prédire la nécrose pancréatique (93,33 % contre 96,15 %). défaillance d'organe (92,86 % contre 96,15 %), et l'admission à l'unité de soins intensifs. (92,31 % et 95,8 %), ce qui en fait un système de notation idéal pour les décisions d'aiguillage vers des centres supérieurs.

Il semble donc intéressant d'utiliser une combinaison de plusieurs échelles, à savoir APACHE II + BISAP + CTSI, pour évaluer le pronostic d'un patient.

Ainsi, souvent, le moment où un traitement adéquat peut affecter l'issue de la maladie est manqué. Après cela, sur fond d'image de nécrose pancréatique, les complications surviennent à la vitesse de l'éclair et comme une avalanche, malgré les mesures prises pour les prévenir.

À cet égard, l'identification la plus précoce des patients présentant une nature agressive et destructrice de la maladie pour l'ensemble du complexe de soins intensifs semble être très importante. La gravité de l'état du patient atteint de pancréatite aiguë est largement déterminée par la gravité de l'endotoxémie. Ce dernier, à son tour, dépend de la réponse des cytokines du corps.

À ce jour, les mécanismes pathogéniques précoces de la pancréatite aiguë et de ses complications sont mal connus. La question de ce qui se passe au niveau subcellulaire, quels processus sont responsables du développement des formes graves de la maladie, des complications extra-organiques reste insuffisamment étudiée.

Le traitement de la pancréatite aiguë est traditionnellement divisé en conservateur et chirurgical. L'heure de début des mesures conservatrices, leurs composants, une évaluation adéquate de l'efficacité affectent le moment et l'étendue de l'intervention chirurgicale. En Russie et dans d'autres pays, des protocoles de prise en charge des patients atteints de cette pathologie ont été développés. Les opinions divergent sur de nombreux aspects du traitement : la durée du traitement antisécrétoire par somatostatine et son effet sur l'évolution de la maladie, la faisabilité de l'antibioprophylaxie dans les formes destructrices, la nature du soutien nutritionnel, la nécessité d'une intervention chirurgicale immédiate chez les patients diagnostiqués. nécrose pancréatique infectée, indications pour l'un ou l'autre volume de traitement chirurgical, et bien d'autres. .

À l'heure actuelle, il n'existe pas de tactique chirurgicale spécifique pour la nécrose pancréatique stérile et infectée, ainsi que pour ses complications purulentes-septiques. On sait que la létalité d'une nécrose pancréatique infectée est 2 à 3 fois plus élevée que celle d'un processus stérile.

Les perspectives de choix de la stratégie thérapeutique optimale doivent être associées aux progrès du diagnostic, aux possibilités réelles de l'antibiothérapie et aux connaissances pertinentes sur la pathogenèse de la pancréatite destructrice.

La « tempête de cytokines », qui survient à la phase aiguë de la pancréatite, entraîne une aggravation de l'intoxication, dont la correction inadéquate et intempestive est à l'origine du développement d'un choc pancréatogène, d'une défaillance multiviscérale et de complications septiques.

L'hypoperfusion d'organes, l'hypoxie tissulaire, l'endotoxicose, les réactions inflammatoires et anti-inflammatoires systémiques induites par "l'agression des médiateurs", les perturbations hydro-sectorielles et électrolytiques sont les maillons les plus importants de l'étiopathogénie de l'OP et des PON associés. Par conséquent, l'utilisation de méthodes de désintoxication visant à éliminer les substances toxiques, la normalisation des troubles du secteur hydrique et électrolytique, la normalisation de la perfusion des organes, la réduction de l'inflammation systémique dans le traitement des patients atteints de pancréatite aiguë est pathogéniquement justifiée afin de prévenir MOF et le développement d'un choc pancréatique et d'une septicémie.

Au cours des 10 dernières années, diverses méthodes de désintoxication extracorporelle se sont généralisées dans la pratique de la réanimation des formes sévères de pancréatite aiguë.

Malgré cela, il n'y a pas de consensus parmi les spécialistes concernant le moment de l'application de certaines techniques dans le cadre de l'évolution progressive de la pancréatite aiguë, la fréquence requise des procédures et leur efficacité.

Dans la pancréatite aiguë, une endotoxémie sévère survient tôt, ce qui conduit au développement d'une défaillance multiviscérale. Allouer les composants biochimiques, immunologiques et microbiens de l'intoxication endogène, qui comprennent les métabolites intermédiaires et finaux des processus d'autolyse et d'infection secondaire.

La désintoxication sous-tend la prévention et le traitement pathogénique des complications de la pancréatite aiguë. De nombreuses études ont montré que l'utilisation de méthodes de sorption extracorporelle éliminant les cytokines pro-inflammatoires améliore les résultats du traitement des patients présentant des manifestations d'intoxication endogène.

De nombreuses techniques ont été décrites - thérapie par perfusion, entérosorption, hémofiltration (HF), hémofiltration à haut volume (HVHF), ultrahémofiltration (UHF), hémosorption (HS), plasmaphérèse (PF).

Les preuves accumulées ces dernières années indiquent que l'hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) est bénéfique dans la pancréatite aiguë en raison de l'élimination des molécules inflammatoires et des substances toxiques de poids moléculaire moyen et bas par convection. Une attention particulière est accordée à l'hémofiltration à haut volume (HVHF), qui peut donner un meilleur effet dans le traitement de la pancréatite aiguë.

La CVVH a été développée en tant que thérapie de remplacement rénal continu pour les patients atteints d'affections graves et a été largement utilisée, principalement en soins intensifs, en remplacement de l'hémodialyse intermittente. Il peut éliminer les médiateurs inflammatoires non sélectifs, équilibrer l'hypercatabolisme et la surcharge hydrique, et maintenir les troubles acido-basiques, c'est pourquoi il a été utilisé pour traiter le SIRS et le MODS secondaires à la PA. L'utilisation de CVVH a été évaluée dans un modèle animal d'OP. Il peut améliorer significativement le temps de survie dans les applications thérapeutiques et prophylactiques, en particulier dans ce dernier cas. L'étude de 2012 de La-Ping Chu (Chine) "Clinical Effects of Pulse High-Volume Hemofiltration on Severe Acute Pancreatitis Complicated With Multiple Organ Dysfunction Syndrome" a également confirmé que la CVVH a un effet bénéfique prononcé sur les symptômes cliniques et les paramètres de laboratoire dans la pancréatite aiguë qui coule avec PON.

Dans la pancréatite aiguë, un grand nombre de médiateurs inflammatoires solubles circulent dans le sang du patient. Ainsi, l'élimination des cytotoxines avec une hémofiltration continue standard (CVVH) avec un taux d'échange d'eau de 35 ml/kg/h peut ne pas être suffisamment adaptée à la sévérité des symptômes de la maladie. L'avantage du "volume élevé" est l'élimination des substances de poids moléculaire plus élevé, qui comprennent de nombreux médiateurs inflammatoires. De nombreuses études animales ont montré un effet positif de l'hémofiltration à haut volume (HVHF) sur la survie dans des modèles endotoxiques. Des études humaines ont démontré que la HVHF améliore l'hémodynamique en cas de choc septique. Mais une grande préoccupation des chercheurs a toujours été associée aux difficultés de conduite et au coût élevé de la HVHF en tant que méthode continue. C'est pourquoi il est intéressant d'étudier l'efficacité de l'utilisation des techniques HVHF pulsées courtes dans les pancréatites aiguës.

Récemment, il y a eu une recherche de nouvelles approches pour le traitement des patients aux premiers stades de la pancréatite aiguë, avant même le développement de complications graves qui aggravent considérablement le pronostic de la maladie. L'un d'eux peut être l'élimination extracorporelle des médiateurs de la réponse inflammatoire (cytotoxines) produits en excès de la circulation systémique par la méthode de sorption. Néanmoins, très peu d'études ont été consacrées à l'utilisation de la méthode d'hémosorption au stade précoce de la pancréatite aiguë, avant l'apparition des complications septiques.

L'hémosorption est la méthode la plus moderne pour éliminer les substances toxiques pour les cellules du corps du sang du patient. La procédure est réalisée à l'extérieur du corps en pompant le flux sanguin à travers un dispositif rempli d'un sorbant (procédure d'hémoperfusion). Les paramètres critiques pour l'efficacité thérapeutique sont le type de sorbant, son volume, le nombre de procédures répétées ; ils sont individualisés en fonction des troubles pathologiques identifiés et de l'état du patient.

La technologie de purification extracorporelle du sang à partir de cytokines est utilisée depuis plus de 25 ans. Le champ de son application médicale ne cesse de s'élargir, tout en s'accompagnant d'une implantation dans un nombre croissant de pays. De nombreuses études ont montré que l'utilisation de l'hémosorption stabilise l'état des patients atteints de septicémie.

Actuellement, il n'y a pas d'études randomisées multicentriques confirmant la nécessité d'utiliser les méthodes EGC comme l'un des principaux domaines de la thérapie pathogénique de la pancréatite aiguë. Dans le même temps, l'émergence croissante de données sur l'influence significative de la "tempête de cytokines" sur la pathogenèse de la maladie et sa détérioration progressive suggère un rôle positif possible de la méthode d'hémosorption des cytokines réalisée dans la phase précoce de la pancréatite aiguë.

En lien avec les données ci-dessus dans ce CT, il semble intéressant de déterminer le degré d'influence de la méthode combinée d'hémosorption des cytokines (Efferon CT) et d'hémofiltration à haut volume (HVHF) sur les manifestations cliniques de l'intoxication endogène et du dysfonctionnement organique de la pancréatite aiguë. survenant sans complication septique.