Combinação de Hemossorção de Citocinas e Hemofiltração de Alto Volume na Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda em cirurgia de emergência ocupa o 3º lugar em termos de frequência de sua manifestação, perdendo apenas para apendicite aguda e colecistite. A incidência de pancreatite aguda está crescendo de ano para ano e é de mais de 38 pacientes por 10.000 habitantes por ano. Em 25% dos pacientes, o desenvolvimento da pancreatite é destrutivo.

A mortalidade nesta patologia está associada principalmente ao desenvolvimento de formas necróticas graves que causam uma resposta inflamatória sistêmica do organismo. A formação de necrose pancreática ocorre dentro de 1-2 dias após a doença, e é nesse momento que o efeito terapêutico é mais eficaz.

A mortalidade em pacientes com pancreatite aguda atinge 20-60%, dependendo da natureza da doença, da fase do processo patológico, da gravidade das comorbidades, da gravidade da síndrome de falência de múltiplos órgãos (MODS), das complicações sépticas purulentas e do desenvolvimento de choque séptico. Os principais fatores determinantes de um prognóstico desfavorável são a frequência de MOF e o desenvolvimento de sepse, e sua intensidade, bem como o choque séptico desenvolvido. No caso do aparecimento e progressão da PON nas primeiras 48 horas, fala-se de pancreatite grave precoce, que se caracteriza por um prognóstico mais desfavorável.

Os resultados insatisfatórios do tratamento desse contingente de pacientes, principalmente aqueles em idade produtiva, e os altos custos econômicos determinam a importância socioeconômica da doença e a relevância do aprimoramento dos métodos diagnósticos e terapêuticos.

A pancreatite aguda é uma condição crítica sistêmica e não local. As complicações associadas incluem sepse, MOF, ARDS, insuficiência renal aguda, DIC, insuficiência hepática aguda, etc. Segundo alguns relatos, pelo menos 50% das mortes na fase inicial da pancreatite aguda estão associadas à MODS e, com a falência de três ou mais órgãos, a mortalidade aumenta para 95%.

No estudo, o CTSI AUC modificado foi significativamente maior do que o escore de Ranson (p = 0,02), bem como o escore BISAP (p = 0,002) na previsão da gravidade da pancreatite aguda. APACHE II também apresentou alta sensibilidade e valor preditivo negativo para prever necrose pancreática (93,33% vs. 96,15%). falência de órgãos (92,86% vs. 96,15%), e internação na unidade de terapia intensiva. (92,31% e 95,8%), tornando-se um sistema de pontuação ideal para decisões de encaminhamento para centros superiores.

Assim, parece interessante a utilização de uma combinação de várias escalas, nomeadamente APACHE II + BISAP + CTSI, na avaliação do prognóstico de um doente.

Assim, muitas vezes, perde-se o tempo em que o tratamento adequado pode afetar o desfecho da doença. A partir daí, tendo como pano de fundo o quadro de necrose pancreática, surgem complicações na velocidade da luz e como uma avalanche, apesar das medidas tomadas para evitá-las.

Nesse sentido, a identificação mais precoce de pacientes com natureza agressiva e destrutiva da doença para todo o complexo de terapia intensiva parece ser muito importante. A gravidade da condição do paciente com pancreatite aguda é amplamente determinada pela gravidade da endotoxemia. Este último, por sua vez, depende da resposta de citocinas do organismo.

Até o momento, os mecanismos patogenéticos iniciais da pancreatite aguda e suas complicações são pouco compreendidos. A questão do que acontece no nível subcelular, quais processos são responsáveis ​​\u200b\u200bpelo desenvolvimento de formas graves da doença, complicações extraorgânicas permanece insuficientemente estudada.

O tratamento da pancreatite aguda é tradicionalmente dividido em conservador e cirúrgico. O tempo de início das medidas conservadoras, seus componentes, uma avaliação adequada da eficácia afetam o momento e a extensão da intervenção cirúrgica. Na Rússia e em outros países, foram desenvolvidos protocolos para o manejo de pacientes com essa patologia. Existem pontos de vista opostos em muitos aspectos do tratamento: a duração da terapia antisecretora com drogas somatostatina e seu efeito sobre o resultado da doença, a viabilidade da profilaxia antibiótica em formas destrutivas, a natureza do suporte nutricional, a necessidade de cirurgia imediata em casos diagnosticados necrose pancreática infectada, indicações para um ou outro volume de tratamento cirúrgico e muitos outros. .

No momento, não há tática cirúrgica específica para necrose pancreática estéril e infectada, bem como para suas complicações sépticas purulentas. Sabe-se que a letalidade da necrose pancreática infectada é 2-3 vezes maior do que de um processo estéril.

A perspectiva de escolha da estratégia terapêutica ideal deve estar associada ao avanço no diagnóstico, às reais possibilidades de antibioticoterapia e ao conhecimento relevante sobre a patogênese da pancreatite destrutiva.

A "tempestade de citocinas", que ocorre na fase aguda da pancreatite, leva ao agravamento da intoxicação, cuja correção inadequada e prematura está subjacente ao desenvolvimento de choque pancreatogênico, falência de múltiplos órgãos e complicações sépticas.

Hipoperfusão de órgãos, hipóxia tecidual, endotoxicose, reações inflamatórias e anti-inflamatórias sistêmicas induzidas por "agressão mediadora", distúrbios hidroeletrolíticos e do setor hídrico são os elos mais importantes na etiopatogenia da OP e da PON associada. Portanto, o uso de métodos de desintoxicação visando a eliminação de substâncias tóxicas, a normalização do setor hídrico e distúrbios eletrolíticos, a normalização da perfusão de órgãos, a redução da inflamação sistêmica no tratamento de pacientes com pancreatite aguda é patogenicamente justificado para prevenir MOF e o desenvolvimento de choque pancreático e sepse.

Nos últimos 10 anos, vários métodos de desintoxicação extracorpórea se difundiram na prática de terapia intensiva para formas graves de pancreatite aguda.

Apesar disso, não há consenso entre os especialistas sobre o momento da aplicação de determinadas técnicas no contexto da evolução da fase da pancreatite aguda, a frequência necessária dos procedimentos e sua eficácia.

Na pancreatite aguda, a endotoxemia grave ocorre precocemente, o que leva ao desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos. Alocar componentes bioquímicos, imunológicos e microbianos de intoxicação endógena, que incluem metabólitos intermediários e finais dos processos de autólise e infecção secundária.

A desintoxicação é a base da prevenção e tratamento patogenético das complicações da pancreatite aguda. Numerosos estudos demonstraram que o uso de métodos de sorção extracorpórea que eliminam as citocinas pró-inflamatórias melhora os resultados do tratamento de pacientes com manifestações de intoxicação endógena.

Muitas técnicas têm sido descritas - terapia de infusão, enterossorção, hemofiltração (HF), hemofiltração de alto volume (HVHF), ultra-hemofiltração (UHF), hemoabsorção (HS), plasmaférese (PF).

As evidências acumuladas nos últimos anos indicam que a hemofiltração veno-venosa contínua (CVVH) é benéfica na pancreatite aguda devido à remoção de moléculas inflamatórias e substâncias tóxicas de médio e baixo peso molecular por convecção. É dada atenção especial à hemofiltração de alto volume (HVHF), que pode proporcionar um melhor efeito no tratamento da pancreatite aguda.

A CVVH foi desenvolvida como terapia renal substitutiva contínua para pacientes graves e tem sido amplamente utilizada, principalmente em terapia intensiva, em substituição à hemodiálise intermitente. Ele pode remover mediadores inflamatórios não seletivos, equilibrar o hipercatabolismo e a sobrecarga hídrica e manter os distúrbios ácido-base, razão pela qual tem sido usado para tratar SIRS e MODS secundários à PA. O uso de CVVH foi avaliado em um modelo animal de OP. Pode melhorar significativamente o tempo de sobrevivência em aplicações terapêuticas e profiláticas, especialmente no último caso. O estudo de 2012 de La-Ping Chu (China) "Efeitos clínicos da hemofiltração de alto volume de pulso na pancreatite aguda grave complicada com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos" também confirmou que CVVH tem um efeito benéfico pronunciado sobre sintomas clínicos e parâmetros laboratoriais em pancreatite aguda fluindo com PON.

Na pancreatite aguda, um grande número de mediadores inflamatórios solúveis circula no sangue do paciente. Assim, a eliminação de citotoxinas com hemofiltração contínua padrão (CVVH) com taxa de troca de água de 35 ml/kg/h pode não ser adequada à gravidade dos sintomas da doença. A vantagem do "alto volume" é a remoção de substâncias de maior peso molecular, que incluem muitos mediadores inflamatórios. Numerosos estudos em animais mostraram um efeito positivo da hemofiltração de alto volume (HVHF) na sobrevivência em modelos endotóxicos. Estudos em humanos demonstraram que HVHF melhora a hemodinâmica no choque séptico. Mas uma grande preocupação dos pesquisadores sempre esteve associada às dificuldades de condução e ao alto custo da HVHF como método contínuo. É por isso que é interessante estudar a eficácia do uso de técnicas de HVHF de pulso curto na pancreatite aguda.

Recentemente, tem-se buscado novas abordagens para o tratamento de pacientes em estágios iniciais de pancreatite aguda, mesmo antes do desenvolvimento de complicações graves que pioram significativamente o prognóstico da doença. Uma delas pode ser a remoção extracorpórea de mediadores da resposta inflamatória produzidos em excesso (citotoxinas) da circulação sistêmica pelo método de sorção. No entanto, poucos estudos têm se dedicado ao uso do método de hemossorção na fase inicial da pancreatite aguda, antes do aparecimento de complicações sépticas.

A hemossorção é o método mais moderno de retirar substâncias tóxicas para as células do corpo do sangue do paciente. O procedimento é realizado fora do corpo, bombeando o fluxo sanguíneo através de um dispositivo preenchido com um sorvente (procedimento de hemoperfusão). Os parâmetros críticos para a eficácia terapêutica são o tipo de sorvente, seu volume, o número de procedimentos repetidos; eles são individualizados dependendo dos distúrbios patológicos identificados e da condição do paciente.

A tecnologia de purificação extracorpórea do sangue a partir de citocinas é utilizada há mais de 25 anos. O escopo de sua aplicação médica está em constante expansão, sendo acompanhado pela implementação em um número crescente de países. Muitos estudos mostraram que o uso de hemossorção estabiliza a condição de pacientes com sepse.

Atualmente, não existem estudos randomizados multicêntricos que confirmem a necessidade do uso de métodos EGC como uma das principais áreas de terapia patogenética para pancreatite aguda. Ao mesmo tempo, o crescente surgimento de dados sobre a influência significativa da "tempestade de citocinas" na patogênese da doença e sua deterioração progressiva sugere um possível papel positivo do método de hemoabsorção de citocinas realizado na fase inicial da pancreatite aguda.

Em conexão com os dados acima nesta TC, parece interessante determinar o grau de influência do método combinado de hemossorção de citocinas (Efferon CT) e hemofiltração de alto volume (HVHF) nas manifestações clínicas de intoxicação endógena e disfunção orgânica da pancreatite aguda ocorrendo sem complicações sépticas.