選択的帝王切開後の連続創傷注入と髄腔内モルヒネによる ObsQoR-11 の改善 (CIVIMEC)

バックグラウンド：

帝王切開 (CD) は、世界で最も頻繁に行われている手術の 1 つです。 ほとんどの麻酔技術には、術後鎮痛のための髄腔内モルヒネの使用が含まれます。 これはゴールド スタンダードですが、依然として重大な副作用があります。 最近、他の鎮痛剤の選択肢が評価されています。 モルヒネの髄腔内投与を行わなくても、傷口への持続的な麻酔薬の注入により十分な鎮痛効果が得られます。 回復の質と患者の満足度は、現在臨床研究の主な目的として推奨されている患者志向の結果です。 しかし、帝王切開におけるさまざまな術後鎮痛管理を評価する以前の研究のほとんどは、主に疼痛スコアまたはオピオイド消費のみに焦点を当てており、グループ間で統計的な差異が報告されたとしても、必ずしも臨床的に関連があるとは限りませんでした。 新しいスコアリング ツール ObsQoR-11 は、帝王切開後の回復を評価するために最近検証されました。 本研究の目的は、髄腔内モルヒネによる標準的な管理と比較して、帝王切開後の回復の質の改善と、ロピバカイン持続創傷注入を使用した場合の患者の満足度の改善を実証することです。

仮説：

研究者らは、術後の疼痛管理に髄腔内モルヒネの代わりにロピバカイン持続創傷注入を使用すると、ObsQoR-11 回復スコアと選択的帝王切開後の患者の満足度が向上すると仮定しました。

第一目的：

ロピバカイン持続創傷注入を受けた患者（CWIグループ）と比較して、髄腔内モルヒネを受けた患者（ITMグループ）間の24時間でのObsQoR-11スコアを評価する。

副次的な目的:

1. ITM 患者と CWI 患者の間で、患者の全体的な健康スコア (ObsQoR-11 のサブパート) を評価します。
2. ITM 患者と CWI 患者の間で 48 時間と 72 時間の ObsQoR-11 スコアを使用して、待機的帝王切開後の回復の質を評価すること。
3. ITM患者とCWI患者の間で母親が子供に提供できるケアの質を含む、ObsQoR-11アンケートの各項目に対する周術期の疼痛管理の影響を評価すること。
4. 2、4、6、12、24、48、72 時間および 5 時の麻酔後ケアユニット (PACU) での安静時、動員時、および最悪の疼痛スコア、ならびにオピオイド消費量 (モルヒネ当量) における疼痛スコアを評価するITM患者とCWI患者の間の選択的帝王切開の7日後。
5. ITM 患者と CWI 患者の間で、待機的帝王切開分娩後最初の 24 時間 (2、4、6、12、24 時間) の吐き気と嘔吐の発生率と重症度を評価します。
6. ITM 患者と CWI 患者の間で、待機的帝王切開後の最初の 24 時間 (2、4、6、12、および 24 時間) の掻痒の重症度を評価すること。
7. ITM 患者と CWI 患者の間で選択的帝王切開分娩後、歩行を伴う最初の動員までの時間を評価すること。

方法:

脊椎麻酔下で選択的帝王切開分娩が予定され、選択基準を満たしている患者には、研究プロトコルについて十分な情報が提供されます。 関心のある患者は、インフォームド コンセント フォーム (ICF) に署名するように招待されます。含まれる患者は、社会人口統計学的および病歴データを収集するためのアンケートに回答するように招待されます (例: 合併症、妊娠の詳細など…）。 患者は、1：1のランダム化比と4および6の可変ランダムブロックを使用して、コンピューターが生成したランダムな数によって2つのグループのいずれかにランダム化されます。

各患者は、手術の 30 分前にクエン酸ナトリウム 30 mL からなる予防的制酸薬を受け取ります。

連続パルス酸素濃度計、連続心電図検査 (ECG)、および 2.5 分ごとに血圧を測定する非侵襲的血圧計 (Dräger Perseus® A500、Drägerwerk AG & Co. KGaA、リューベック、ドイツ) などの標準的なモニターが患者に装着されます。

誘導および麻酔維持:

麻酔技術は標準化されます。 手術室に到着したら、Whitacre 針 25 ゲージ (G) (BD、Mississauga ON、Canada) を使用して、腰椎レベル (L2-L5) で座位で脊椎麻酔を行います。

対照群 (ITM) には、10.5 mg のブピバカイン 0.75% (1.4 ml)、10 mcg のフェンタニル (0.2 ml)、および 100 mcg のモルヒネ (0.2 ml) を投与します。 その後、患者はすぐに仰臥位（さらに左への傾き）になり、0.5 mcg/kg/分（除脂肪体重）でフェニレフリンが注入されます。

介入群 (CWI) には、10.5 mg のブピバカイン 0.75% (1.4 ml)、10 mcg のフェンタニル (0.2 ml) を投与します。 その後、患者はすぐに仰臥位（さらに左への傾き）になり、0.5 mcg/kg/分（除脂肪体重）でフェニレフリンが注入されます。

脊椎注射の 10 分後、感覚ブロックを評価して、アイステストで T4 レベルに達していることを確認します。 感覚遮断が不十分な場合、つまり脊椎麻酔を静脈内鎮痛薬または催眠薬で補完する必要がある場合、患者は研究から除外されます。

患者が低血圧または吐き気/嘔吐エピソードを示す場合、1.5 mcg.kg-1 フェニレフリン ボーラス (除脂肪体重) が投与されます。

低血圧は、平均動脈血圧 (BP) が 2 回連続して BP 値 (髄腔内注射前に測定) の正常なベースライン (脊椎麻酔注射前) 値の 80% を下回ることとして定義されます。

低血圧が持続する場合は、血圧が適切な値に達するまでフェニレフリン注入を滴定します。 平均動脈血圧が正常なベースライン値の 120% を超えて上昇した場合 (2 回連続して BP 値を測定した場合)、フェニレフリン注入は 0.2 mcg/kg/min ずつ減少します。

動脈圧が正常なまま心拍数が 50 拍/分未満に低下した場合、0.2 mg の IV グリコピロレート ボーラスが投与されます。 平均動脈圧が正常値の 80% 未満に低下する一方で、心拍数が 50 回/分未満に低下する場合は、5 mg IV エフェドリン ボーラスも投与されます。 手術中いつでも、麻酔科医は、患者の安全が危険にさらされていると判断した場合、このプロトコルから除外することができます。

予防的抗生物質は、切開前に各患者に投与されます。

吐き気と嘔吐の予防は、脊椎麻酔後のメトクロプラミド10 mg IVで構成されます。 オンダンセトロン 4 mg IV のレスキュー療法は、予防にもかかわらず患者が吐き気や嘔吐を発症した場合に投与されます。

臍帯クランプの後、カルベトシン 100 mcg IV が投与されます。

手術の最後に：

対照群（ITM）では、創傷閉鎖時に、19 ゲージ 150 mm カテーテル（InfiltraLong、PAJUNK® Medical System L.P.、Norcross GA、USA）を筋膜の下に配置し、弾性測定ポンプ（Baxter International Inc 、ディアフィールド、イリノイ州、米国）滅菌生理食塩水（６００ｍｌ）で満たされた。 20 ml のボーラスが投与され、8 ml/h の注入 (以前に公開された研究に基づく) が開始されます。 患者は、PACU への転送前に、手術の終了時に直腸 (PR) あたり 100 mg のインドメタシンと 1950 mg のアセトアミノフェンも投与されます。

介入群 (CWI) では、創傷閉鎖時に、19 ゲージ 150 mm カテーテル (InfiltraLong、PAJUNK® Medical System L.P.、Norcross GA、USA) が筋膜の下に配置され、弾性測定ポンプ (Baxter International Inc 、ディアフィールド、イリノイ州、米国）０．２％ロピバカイン（６００ｍｌ）で満たされた。 20 ml のボーラスを投与し、8 ml/h の注入を開始します。 患者はまた、手術の最後にインドメタシン100 mgとアセトアミノフェンPR 1950 mgを受け取ります。

横筋の筋膜と頭頂腹膜の間の筋膜面へのカテーテルの配置は、以前の研究で検証されています。

麻酔後ケアユニットでの管理:

帝王切開後、患者は麻酔後ケアユニット（PACU）に運ばれます。 特定の基準 (Bromage および Aldrete スコア) が達成されると、患者は PACU から病棟に退院します。 PACUへの到着時刻はT0となります。 T0 から、スタディのすべての基準が定義どおりに評価されます。

病棟管理：

術後の痛みの管理のために、すべての患者は次の 24 時間以降、同じプロトコルの恩恵を受けます。

彼らは、アセトアミノフェン 975 mg 経口 (PO) を 6 時間ごとに (定期的に) 受け取り、ナプロキセン 500 mg PO Bis In Die (BID) (定期的に) を 72 時間受け取ります。

疼痛レベルが数値疼痛評価 (NRS) スケールで 3/10 を超えると見なされる場合、患者は必要に応じて 4 時間ごとにオキシコドン 5 ～ 7.5 mg の PO を要求するように教育されます。 オキシコドンが十分でない場合、または患者が経口薬に耐えられない場合は、必要に応じてモルヒネ 5 ～ 7.5 mg を 4 時間ごとに皮下投与 (SC) します。 レスキュー療法として必要なオピオイドの用量は、患者の CRF に記載されます。 消費されたすべてのオピオイドは、分析のために等鎮痛用量の PO モルヒネに変換されます (モルヒネ 10 mg IV または SC = ヒドロモルフォン 1.5 mg IV または SC = オキシコドン 20 mg PO)。

入院中、患者が治療を必要とするほど吐き気がする場合は、必要に応じてオンダンセトロン 4 mg IV を 8 時間ごとに投与します。 吐き気が持続する場合は、メトクロプラミド 10 mg IV を 4 時間ごとに投与します。 患者にまだ症状がある場合は、1 時間後に投与を繰り返すことができます。 (メトクロプラミドの最大投与量は、4 時間ごとに 20 mg)。 両方の薬で吐き気を軽減できない場合は、必要に応じてジメンヒドリネート 50 mg を 6 時間ごとに服用できます。

患者が治療するのに十分深刻であると考えられる掻痒を経験した場合、ナルブフィン 2.5 mg SC を 4 時間ごとに投与します。 患者が 1 時間経過しても緩和されない場合は、4 時間ごとに 5 mg SC の最大用量で投薬を 1 回繰り返します。 この薬が十分でない場合、1 時間後に看護チームによって再評価された後、患者はジフェンヒドラミン 25 mg IV を 1 回繰り返し投与され、4 時間ごとに最大用量 50 mg IV が投与されます。

患者は、帝王切開後 2、4、6、12、24 時間後に研究チームまたは看護スタッフから訪問を受けます。 毎回、以下の要素が患者の症例報告書 (CRF) に記載されます。

• 数値評価尺度 (0 ～ 10) での安静時、咳、動員 (歩行) 時の痛みのスコア
• そう痒のレベルと発生率を 0 から 3 のスケールで段階付け (0 はそう痒がないことを示し、1 は治療を必要としない軽度のかゆみを示し、2 は治療に反応する中等度のそう痒を示し、3 は治療に反応しない重度のそう痒を示す)
• 吐き気と嘔吐のレベルと発生率を 0 から 3 のスケールで段階付けします (0 は吐き気や嘔吐がないことを示し、1 は治療を必要としない軽度の吐き気を示し、2 は治療に反応する中程度の吐き気を示し、3 は治療や嘔吐に反応しない重度の吐き気を示します) 24 時間後、次の要素も評価されます: ObsQoR-11 アンケートとスコア、消費された総 PO モルヒネ当量、そう痒症に必要な投薬回数、吐き気に必要な投薬回数、および最初の動員の時間。

同じ評価が 48 時間と 72 時間で行われます。 カテーテルは、看護スタッフによる指示の後、72 時間後に自宅で無菌条件下で患者が取り外します。