选择性剖宫产后连续伤口输注与鞘内注射吗啡相比改善 ObsQoR-11 (CIVIMEC)

背景：

剖宫产 (CD) 是世界上最常用的手术之一。 大多数麻醉技术包括使用鞘内注射吗啡进行术后镇痛。 虽然它是黄金标准，但它仍然具有显着的副作用。 最近，对其他止痛药的选择进行了评估。 连续麻醉伤口输注可提供令人满意的镇痛效果，无需鞘内注射吗啡。 康复质量和患者满意度是以患者为导向的结果，现在被推荐作为临床研究的主要目标。 然而，以往大多数评估剖宫产术后不同镇痛管理的研究主要只关注疼痛评分或阿片类药物消耗，即使组间报告了一些统计差异，这些也不总是具有临床相关性。 最近验证了一种新的评分工具 ObsQoR-11，用于评估剖宫产后的恢复情况。 本研究的目的是证明与鞘内注射吗啡的标准管理相比，使用罗哌卡因持续伤口输注可改善剖宫产后的恢复质量以及患者的满意度。

假设：

研究人员假设，使用罗哌卡因连续伤口输注代替鞘内注射吗啡进行术后疼痛管理将提高 ObsQoR-11 恢复评分以及择期剖宫产后患者的满意度。

主要目标：

评估接受鞘内注射吗啡的患者（ITM 组）与接受罗哌卡因持续伤口输注的患者（CWI 组）在 24 小时时的 ObsQoR-11 评分。

次要目标：

1. 评估 ITM 和 CWI 患者之间患者的整体健康评分（ObsQoR-11 的子部分）。
2. 在 ITM 和 CWI 患者之间使用 ObsQoR-11 评分在 48 和 72 小时评估择期剖宫产后的恢复质量。
3. 评估围手术期疼痛管理对 ObsQoR-11 问卷每个项目的影响，包括母亲可以为 ITM 和 CWI 患者的孩子提供的护理质量。
4. 评估静息时、活动时的疼痛评分和最严重的疼痛评分以及麻醉后监护病房 (PACU) 中的阿片类药物消耗量（吗啡当量），时间为 2、4、6、12、24、48、72 小时和 5 ITM 和 CWI 患者择期剖宫产后 7 天。
5. 评估 ITM 和 CWI 患者在择期剖宫产后最初 24 小时（2、4、6、12 和 24 小时）内恶心呕吐的发生率和严重程度。
6. 评估 ITM 和 CWI 患者在择期剖宫产后最初 24 小时（2、4、6、12 和 24 小时）内瘙痒的严重程度。
7. 评估 ITM 和 CWI 患者择期剖宫产后首次下床活动的时间。

方法：

计划在脊髓麻醉下进行选择性剖宫产并符合我们的纳入标准的患者将被充分告知研究方案。 感兴趣的患者将被邀请签署知情同意书 (ICF)。包括的患者将被邀请回答问卷以收集社会人口统计学和病史数据（例如 合并症、怀孕详情等……）。 患者将使用 1:1 随机化比率和 4 和 6 的可变随机块，根据随机计算机生成的数字随机分配到两组中的一组。

每位患者将在手术前 30 分钟接受由 30 mL 柠檬酸钠组成的预防性抗酸药。

标准监测器将放置在患者身上，包括连续脉搏血氧计、连续心电图 (ECG) 和每 2.5 分钟测量一次血压的无创血压装置（Dräger Perseus® A500，Drägerwerk AG & Co. KGaA，Lübeck，德国）。

诱导和麻醉维持：

麻醉技术将标准化。 到达手术室后，将使用 Whitacre 针头 25 号 (G)（BD，加拿大安大略省米西索加）在腰椎水平 (L2-L5) 坐姿进行脊髓麻醉。

对照组 (ITM) 将接受 10.5 毫克布比卡因 0.75%（1.4 毫升）、10 微克芬太尼（0.2 毫升）和 100 微克吗啡（0.2 毫升）的剂量。 然后将患者立即置于仰卧位（加上向左倾斜），并以 0.5 mcg/kg/min（去脂体重）的速度输注去氧肾上腺素。

干预组 (CWI) 将接受 10.5 毫克布比卡因 0.75%（1.4 毫升）和 10 微克芬太尼（0.2 毫升）的剂量。 然后将患者立即置于仰卧位（加上向左倾斜），并以 0.5 mcg/kg/min（去脂体重）的速度输注去氧肾上腺素。

脊柱注射后 10 分钟，将评估感觉阻滞以确保其达到冰测试的 T4 水平。 如果感觉阻滞不理想，这意味着脊髓麻醉需要辅以静脉镇痛药或催眠药，然后患者将退出研究。

如果患者出现低血压或恶心/呕吐发作，将给予 1.5 mcg.kg-1 去氧肾上腺素推注（去脂体重）。

低血压定义为连续 2 个 BP 值的平均动脉血压 (BP) 低于正常基线（脊髓麻醉前注射）值（如鞘内注射前测量）的 80%。

如果低血压持续存在，将滴定去氧肾上腺素输注量直至血压达到适当值。 如果平均动脉血压升高超过正常基线值的 120%（对于 2 个连续的 BP 值），去氧肾上腺素输注将以 0.2 mcg/kg/min 的步长减少。

如果心率降低到 50 次/分钟以下而动脉压保持正常，则将给予 0.2 mg IV 格隆溴铵推注。 如果心率低于 50 次/分钟，而平均动脉压低于正常值的 80%，则还将给予 5 mg IV 麻黄碱推注。 在手术期间的任何时候，如果麻醉师认为患者的安全受到威胁，他可以减损该协议。

在切开之前，将向每位患者施用预防性抗生素。

恶心和呕吐预防措施包括在脊髓麻醉后静脉注射甲氧氯普胺 10 mg。 如果尽管进行了预防，患者仍出现恶心或呕吐，则将给予昂丹司琼 4 mg IV 的抢救治疗。

脐带夹紧后，卡贝缩宫素 100 mcg 静脉注射。

手术结束时：

在对照组 (ITM) 中，在伤口闭合时，一根 19 号 150 毫米导管（InfiltraLong，PAJUNK® Medical System L.P.，Norcross GA，USA）将被放置在筋膜下并连接到弹性泵（Baxter International Inc ., Deerfield IL, USA) 充满无菌生理盐水 (600 ml)。 将给予 20 毫升的推注，并开始以 8 毫升/小时的速度输注（基于先前发表的研究）。 在手术结束时，在转移到 PACU 之前，患者还将接受每个直肠 (PR) 100 毫克的吲哚美辛和 1950 毫克的对乙酰氨基酚。

在干预组 (CWI) 中，在伤口闭合时，一根 19 号 150 毫米导管（InfiltraLong，PAJUNK® Medical System L.P.，Norcross GA，USA）将被放置在筋膜下并连接到弹性泵（Baxter International Inc ., Deerfield IL, USA) 填充有 0.2% 罗哌卡因 (600 ml)。 将给予 20 毫升的推注，并开始以 8 毫升/小时的速度输注。 患者还将在手术结束时接受 100 毫克消炎痛和 1950 毫克对乙酰氨基酚 PR。

导管放置在腹横肌筋膜和壁层腹膜之间的筋膜平面中，已在先前的研究中得到验证。

麻醉后监护室的管理：

剖腹产后，患者将被送往麻醉后监护病房 (PACU)。 当达到特定标准（Bromage 和 Aldrete 评分）时，患者将从 PACU 出院到病房。 到达 PACU 的时间为 T0。 从 T0 开始，研究的所有标准都将按定义进行评估。

病区管理：

对于术后疼痛的管理，所有患者将在接下来的 24 小时及之后受益于相同的方案：

他们将每 6 小时（常规）接受一次对乙酰氨基酚 975 毫克口服 (PO) 和萘普生 500 毫克 PO Bis In Die (BID)（常规），持续 72 小时。

如果疼痛水平在数字疼痛等级 (NRS) 量表上被认为超过 3/10，将教育患者根据需要每 4 小时请求羟考酮 5 至 7.5 mg PO。 如果羟考酮不够或患者不能耐受口服药物，将根据需要每 4 小时皮下注射吗啡 5 至 7.5 毫克 (SC)。 患者的 CRF 中会注明挽救治疗所需的阿片类药物剂量。 消耗的所有阿片类药物将转化为等镇痛剂量的 PO 吗啡用于分析（吗啡 10 mg IV 或 SC = 氢吗啡酮 1.5 mg IV 或 SC = 羟考酮 20 mg PO）。

在住院期间，如果患者感到恶心需要药物治疗，将根据需要每 8 小时静脉注射一次昂丹司琼 4 毫克。 如果恶心持续存在，将每 4 小时静脉注射甲氧氯普胺 10 mg。 如果患者仍有症状，可在 1 小时后重复给药。 （甲氧氯普胺的最大剂量为每 4 小时 20 毫克）。 如果两种药物均无法减轻恶心，可根据需要每 6 小时服用 50 毫克茶苯海明。

如果患者出现被认为足以治疗的严重瘙痒，将每 4 小时皮下注射纳布啡 2.5 毫克。 如果患者在一小时后仍未缓解，则将重复用药一次，最大剂量为每 4 小时皮下注射 5 毫克。 如果这种药物还不够，在一小时后由护理团队重新评估后，患者将接受苯海拉明 25 毫克静脉注射，重复一次，最大剂量为每 4 小时静脉注射 50 毫克。

患者将在剖宫产后的第 2、4、6、12 和 24 小时接受研究团队或护理人员的访问。 每次，患者的病例报告表（CRF）中都会注明以下要素：

• 休息、咳嗽、活动（行走）时的疼痛评分采用数字评分量表（0 至 10）
• 瘙痒程度和发生率按 0 至 3 级分级（0 表示无瘙痒，1 表示轻度瘙痒无需治疗，2 表示中度瘙痒对治疗有反应，3 表示重度瘙痒对治疗无反应）
• 恶心和呕吐的程度和发生率按 0 至 3 级分级（0 表示没有恶心或呕吐，1 表示轻度恶心不需要治疗，2 表示中度恶心对治疗有反应，3 表示严重恶心对治疗和/或呕吐无反应) 24 小时后，还将评估以下要素：ObsQoR-11 问卷和评分、消耗的总 PO 吗啡当量、瘙痒所需的药物给药次数、恶心所需的药物给药次数和首次活动时间。

将在 48 和 72 小时进行相同的评估。 根据护理人员的指示，患者将在 72 小时内在无菌条件下在家中拔除导尿管。