Zlepšení ObsQoR-11 s kontinuální infuzí rány versus intratekální morfium po elektivním porodu císařským řezem (CIVIMEC)

Pozadí:

Císařský porod (CD) je jednou z nejčastěji praktikovaných operací na světě. Většina anestetických technik zahrnuje použití intratekálního morfinu pro pooperační analgezii. I když je to zlatý standard, stále s sebou nese významné vedlejší účinky. Nedávno byly hodnoceny další možnosti analgetiky. Kontinuální anestetická infuze do rány může poskytnout uspokojivou analgezii bez intratekálního podávání morfinu. Kvalita zotavení a spokojenost pacientů jsou výsledky orientované na pacienty, které se nyní doporučují jako primární cíl klinického výzkumu. Většina předchozích studií hodnotících různé pooperační analgezie při porodu císařským řezem se však primárně soustředila pouze na skóre bolesti nebo spotřebu opioidů, které nebyly vždy klinicky relevantní, i když byly mezi skupinami hlášeny určité statistické rozdíly. Nový skórovací nástroj, ObsQoR-11, byl nedávno ověřen pro hodnocení zotavení po porodu císařským řezem. Cílem této studie je prokázat zlepšení kvality rekonvalescence po císařském řezu a také spokojenosti pacientek při použití kontinuální infuze ropivakainu do rány ve srovnání se standardní léčbou intratekálním morfinem.

Hypotéza:

Výzkumníci předpokládali, že použití kontinuální infuze ropivakainu do rány místo intratekálního morfinu pro zvládání pooperační bolesti zlepší skóre zotavení ObsQoR-11 a také spokojenost pacientek po elektivním císařském řezu.

Primární cíl:

Vyhodnotit skóre ObsQoR-11 po 24 hodinách mezi pacienty dostávajícími intratekální morfin (skupina ITM) ve srovnání s pacienty, kteří dostávali kontinuální infuzi ropivakainu do rány (skupina CWI).

Sekundární cíle:

1. Vyhodnotit globální zdravotní skóre pacienta (část ObsQoR-11) mezi pacienty s ITM a CWI.
2. Vyhodnotit kvalitu zotavení po elektivním porodu císařským řezem pomocí skóre ObsQoR-11 ve 48 a 72 hodinách mezi pacienty s ITM a CWI.
3. Vyhodnotit dopad peroperační léčby bolesti na každou položku dotazníku ObsQoR-11 včetně kvality péče, kterou může matka poskytnout svému dítěti mezi pacienty s ITM a CWI.
4. Vyhodnotit skóre bolesti v klidu, při mobilizaci a nejhorší skóre bolesti, stejně jako spotřebu opioidů (ekvivalent morfinu) na jednotce postanestézické péče (PACU), po 2, 4, 6, 12, 24, 48, 72 hodinách a 5 a 7 dní po elektivním porodu císařským řezem mezi pacientkami s ITM a CWI.
5. Vyhodnotit výskyt a závažnost nauzey a zvracení během prvních 24 hodin po elektivním císařském řezu (2, 4, 6, 12 a 24 hodin) mezi pacientkami s ITM a CWI.
6. Zhodnotit závažnost svědění během prvních 24 hodin po elektivním porodu císařským řezem (2, 4, 6, 12 a 24 hodin) mezi pacientkami s ITM a CWI.
7. Zhodnotit dobu do první mobilizace s ambulací po elektivním porodu císařským řezem mezi pacientkami s ITM a CWI.

Metody:

Pacientky, u kterých je plánovaný elektivní porod císařským řezem provedený ve spinální anestezii a splňující naše kritéria pro zařazení, budou plně informovány o protokolu studie. Zainteresovaní pacienti budou vyzváni, aby podepsali formulář informovaného souhlasu (ICF). Zařazení pacienti budou vyzváni, aby odpověděli na dotazníky za účelem sběru sociodemografických údajů a údajů o anamnéze (např. komorbidity, podrobnosti o těhotenství atd…). Pacienti budou randomizováni do jedné ze dvou skupin náhodným počítačem vygenerovaným číslem s použitím randomizačního poměru 1:1 a variabilních náhodných bloků 4 a 6.

Každý pacient dostane 30 minut před operací profylaktický antacida obsahující 30 ml citrátu sodného.

Na pacienta budou umístěny standardní monitory včetně kontinuálního pulzního oxymetru, kontinuální elektrokardiografie (EKG) a neinvazivního přístroje na měření krevního tlaku každých 2,5 minuty (Dräger Perseus® A500, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Německo).

Indukce a udržování anestezie:

Technika anestezie bude standardizována. Po příjezdu na operační sál bude provedena spinální anestezie vsedě v bederní úrovni (L2-L5) jehlou Whitacre 25 Gauge (G) (BD, Mississauga ON, Kanada).

Kontrolní skupina (ITM) dostane dávku 10,5 mg bupivakainu 0,75 % (1,4 ml), 10 mcg fentanylu (0,2 ml) a 100 mcg morfinu (0,2 ml). Pacient bude poté okamžitě umístěn do polohy na zádech (plus naklonění doleva) s infuzí fenylefrinu běžící rychlostí 0,5 mcg/kg/min (štíhlá tělesná hmotnost).

Intervenční skupina (CWI) dostane dávku 10,5 mg bupivakainu 0,75 % (1,4 ml), 10 mcg fentanylu (0,2 ml). Pacient bude poté okamžitě umístěn do polohy na zádech (plus naklonění doleva) s infuzí fenylefrinu běžící rychlostí 0,5 mcg/kg/min (štíhlá tělesná hmotnost).

Deset minut po injekci do páteře bude senzorický blok vyhodnocen, aby bylo zajištěno, že ledovým testem dosáhl úrovně T4. Pokud je senzorická blokáda neuspokojivá, což znamená, že bude nutné doplnit spinální anestezii intravenózními analgetiky nebo hypnotiky, bude pacient ze studie vyřazen.

Bolus 1,5 mcg.kg-1 fenylefrinu (štíhlá tělesná hmotnost) bude podán, pokud se u pacienta objeví hypotenze nebo epizoda nauzey/zvracení.

Hypotenze bude definována jako pokles středního arteriálního krevního tlaku (BP) pod 80 % normálních výchozích hodnot (injekce před spinální anestezií) (jak bylo naměřeno před intratekální injekcí) pro 2 po sobě jdoucí hodnoty TK.

Pokud hypotenze přetrvává, bude titrována infuze fenylefrinu, dokud TK nedosáhne adekvátní hodnoty. Pokud se průměrný arteriální krevní tlak zvýší nad 120 % normálních výchozích hodnot (pro 2 po sobě jdoucí hodnoty TK), bude infuze fenylefrinu snižována po krocích 0,2 mcg/kg/min.

Pokud se srdeční frekvence sníží pod 50 tepů/minutu, zatímco arteriální tlak zůstane normální, bude podán 0,2 mg IV glykopyrolátový bolus. Pokud se srdeční frekvence sníží pod 50 tepů/minutu, zatímco průměrný arteriální tlak klesne pod 80 % normálních hodnot, bude také podán bolus 5 mg IV efedrinu. Kdykoli během operace se anesteziolog může od tohoto protokolu odchýlit, pokud se domnívá, že je ohrožena bezpečnost pacienta.

Každému pacientovi budou před řezem podána profylaktická antibiotika.

Profylaxe nevolnosti a zvracení bude sestávat z metoklopramidu 10 mg IV po spinální anestezii. Pokud se u pacienta navzdory profylaxi objeví nauzea nebo zvracení, bude podána záchranná terapie ondansetronem 4 mg IV.

Po sevření pupečníku bude podán karbetocin 100 mcg IV.

Na konci operace:

V kontrolní skupině (ITM) bude při uzavření rány katétr 19 Gauge 150 mm (InfiltraLong, PAJUNK® Medical System L.P., Norcross GA, USA) umístěn pod fascii a bude připojen k elastometrické pumpě (Baxter International Inc. ., Deerfield IL, USA) naplněné sterilním fyziologickým roztokem (600 ml). Bude podán bolus 20 ml a bude zahájena infuze 8 ml/h (na základě předchozích publikovaných studií). Pacienti také dostanou 100 mg indometacinu a 1950 mg acetaminofenu na konečník (PR) na konci operace, před převodem na PACU.

V intervenční skupině (CWI) bude při uzavírání rány katétr 19 Gauge 150 mm (InfiltraLong, PAJUNK® Medical System L.P., Norcross GA, USA) umístěn pod fascii a bude připojen k elastometrické pumpě (Baxter International Inc. ., Deerfield IL, USA) naplněné 0,2% ropivakainem (600 ml). Bude podán bolus 20 ml a bude zahájena infuze 8 ml/h. Pacienti také dostanou 100 mg indometacinu a 1950 mg acetaminofenu PR na konci operace.

Umístění katétru ve fasciální rovině mezi fascií m. transversalis a parietálním peritoneem bylo ověřeno v předchozích studiích.

Vedení na oddělení postanestezie:

Po porodu císařským řezem bude pacientka převezena na jednotku postanestezie (PACU). Po splnění specifických kritérií (Bromage a Aldrete skóre) bude pacient propuštěn z PACU na oddělení. Čas příjezdu na PACU bude T0. Od T0 budou všechna kritéria studie hodnocena tak, jak byla definována.

Vedení na oddělení:

Pro zvládání pooperační bolesti budou mít všichni pacienti prospěch ze stejného protokolu po následujících 24 hodin a poté:

Dostanou acetaminofen 975 mg per orálně (PO) každých 6 hodin (pravidelně) a naproxen 500 mg PO Bis In Die (BID) (pravidelně) po dobu 72 hodin.

Pokud je míra bolesti považována za více než 3/10 na stupnici numerického hodnocení bolesti (NRS), pacienti budou poučeni, aby si podle potřeby každé 4 hodiny vyžádali oxykodon 5 až 7,5 mg PO. Pokud oxykodon nestačí nebo pokud pacient netoleruje léky ústy, bude mu podle potřeby podán morfin v dávce 5 až 7,5 mg subkutánně (SC) každé 4 hodiny. Dávky opioidů potřebné jako záchranná terapie budou uvedeny v CRF pacientů. Všechny spotřebované opioidy budou převedeny na ekvianalgetické dávky morfinu PO pro analýzu (morfin 10 mg IV nebo SC = hydromorfon 1,5 mg IV nebo SC = oxykodon 20 mg PO).

Pokud se během pobytu v nemocnici pacient cítí natolik nevolný, že vyžaduje lékařské ošetření, bude mu podle potřeby podán ondansetron 4 mg IV každých 8 hodin. Pokud nevolnost přetrvává, bude podáván metoklopramid 10 mg IV každé 4 hodiny. Dávku lze opakovat po 1 hodině, pokud je pacient stále symptomatický. (Pro maximální dávku metoklopramidu 20 mg každé 4 hodiny). V případě, že oba léky nesníží nevolnost, bude podle potřeby k dispozici dimenhydrinát 50 mg každých 6 hodin.

Pokud se u pacienta objeví svědění, které je považováno za dostatečně závažné k léčbě, bude mu podán nalbufin 2,5 mg SC každé 4 hodiny. Pokud se pacientovi po hodině neuleví, bude medikace jednou zopakována pro maximální dávku 5 mg SC každé 4 hodiny. Pokud tento lék nestačí, po přehodnocení ošetřovatelským týmem o hodinu později dostane pacient difenhydramin 25 mg IV, opakovatelný jednou, pro maximální dávku 50 mg IV každé 4 hodiny.

Pacientku navštíví výzkumný tým nebo ošetřující personál ve 2., 4., 6., 12. a 24. hodině po porodu císařským řezem. Pokaždé budou ve formuláři kazuistiky pacienta (CRF) uvedeny následující prvky:

• Skóre bolesti v klidu, kašel, mobilizace (chůze) na číselné stupnici (0 až 10)
• Úroveň a výskyt svědění odstupňované na stupnici od 0 do 3 (0 znamená žádné svědění, 1 znamená mírné svědění nevyžadující žádnou léčbu, 2 znamená střední svědění reagující na léčbu a 3 znamená závažné svědění nereagující na léčbu)
• Úroveň a výskyt nevolnosti a zvracení odstupňované na stupnici od 0 do 3 (0 značí, že nedochází k nevolnosti nebo zvracení, 1 značí mírnou nevolnost nevyžadující léčbu, 2 značí středně těžkou nevolnost reagující na léčbu a 3 značí těžkou nevolnost nereagující na léčbu a/nebo zvracení ) Po 24 hodinách budou také hodnoceny následující prvky: Dotazník a skóre ObsQoR-11, celkový spotřebovaný ekvivalent PO morfinu, počet podání léků potřebných pro pruritus, počet podání léků potřebných pro nevolnost a čas první mobilizace.

Stejné hodnocení bude provedeno ve 48 a 72 hodinách. Katétr bude odstraněn za aseptických podmínek doma za 72 hodin pacientem po pokynech ošetřujícího personálu.