乳がん手術のための胸椎傍脊椎ブロック麻酔 (TPVB)

乳がんは、世界中で新たに発生するがんの約 25% を占める、女性の間で最も一般的ながんです。 手術が治療の中心です。 乳房切除術は通常、全身麻酔 (GA) の下で行われ、多くの場合、術後の痛みを軽減するために局所麻酔が追加されます。 TPVB は、GA の代替として術中麻酔に十分であることが文献で以前に説明されています。 この手法は、1905 年にセルハイムによって最初に開発され、1978 年にイーソンとワイアットによって普及しました。 近年、高性能超音波へのアクセスが容易になったことで、この技術に対する関心が再び高まっています。 胸部の傍脊椎腔は、両側で脊椎に隣接するくさび形の空間です。 それは、頭側と尾側で通信する脂肪組織で満たされた連続した空間です。 TPVB は、胸部の片側性、分節性、交感神経性および体性遮断を引き起こします。 ランドマークベースの技術が最初に説明されましたが、近年、超音波ガイド技術がブロックの成功率を向上させることが示されています。 それらは、異なる胸部レベルでの複数回の注射または単一の注射で行うことができます。 複数の注射は、ブロックされたレベルに関連する各皮膚分節をカバーするなど、多くの利点を提供します。 単回注射を行う際の複数の連続したレベルの封鎖は、より多くの皮膚分節をブロックするために尾部および頭蓋レベルへの局所麻酔薬 (LA) の広がりに依存することを意味します。 いくつかの研究では、T3-T4 レベルでの単回注射傍脊椎ブロックが全身麻酔の適切な代替手段となり得ることが示されていますが、ブロックは超音波ガイド下で行われておらず、単回注射法と複数回注射法を比較していません。 . したがって、単回注射 TPVB 技術と、乳癌手術麻酔のための超音波ガイド下で行われる複数回注射技術を比較するランダム化比較試験が必要です。 単回注射技術により、TPVB の利点を患者に提供しながら、ブロックを実行する時間、合併症率を減らし、患者の満足度を向上させることができます。

私たちの仮説は、1回の注射として行われたTPVBは、腋窩介入なしの片側腫瘍性乳房手術のための複数回（3回）の注射に劣らないというものです。

現在の研究は、腋窩リンパ節郭清または即時再建なしの腫瘍性乳房手術を受ける患者の前向き無作為対照試験です。 患者は無作為に2つのグループに分けられます。胸部傍脊椎ブロック (TPVB) の単回注射または TPVB の複数回 (3 回) の注射。 鎮静と鎮痛は、両方のグループで標準化されます。 ブロックは、外科的切開の少なくとも 20 分前に盲目の麻酔科医によって先制的に行われます。 30 ミリリットル (ml) のロピバカイン 0.5% を手術側に注射します (キログラムあたり最大 3 ミリグラム (mg/kg))。

先制術後鎮痛計画:

• 各患者は、経口アセトアミノフェン 1 グラム (g) を術前に含む標準的な先制術後鎮痛薬を受け取ります。

先制手術後の吐き気と嘔吐の予防計画:

• 各患者は、処置の開始時にデキサメタゾン 4 mg の静脈内投与 (IV) および処置の終了時にオンダンセトロン 4 mg の IV からなる、標準的な先制手術後の悪心および嘔吐予防薬を受け取ります。

患者には、TPVB を実施する前に、必要に応じてミダゾラム 1-2 mg IV (PRN) とフェンタニル 25-50 mcg IV PRN が提供されます。

すべての患者は、5誘導心電図、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリー、呼気終末二酸化炭素モニタリングを使用して監視されます。 NOL インデックス (NOL 商標 (™)、Medasense Biometrics Ltd、Ramat Gan、イスラエル) およびバイスペクトル インデックス デバイス (BIS、Covidien、米国) により、それぞれ麻酔痛覚および深度モニタリングが可能になります。

手順鎮静は、60〜80のターゲット範囲のBISモニタリングを使用してプロポフォールで維持されます。 すべての患者は、呼気終末二酸化炭素（EtCO2）モニタリングを使用して、鼻カニューレから酸素（O2）を受け取ります。

NOL インデックス モニターは、術中の鎮痛剤投与量をガイドするために使用されます。 1 分間の NOL > 25 は、侵害受容反応が高いことを示唆しています。 麻酔科医は、最大 2 mcg/調整体重 kg まで、3 分ごとに 25 mcg ずつフェンタニルを投与することが許可されます。 フェンタニルの最大用量に達した場合は、ケタミン 0.25 mg/kg を投与し、10 分後に繰り返すことができます。 ケタミンの両方の用量が投与された後、患者が外科的処置に耐えられない場合、麻酔科医は自分の選択した方法でGAに変換します.

術中に投与された IV フェンタニルとケタミンの総投与量は、主要な結果として記録されます。 鎮静に使用される IV プロポフォールの総投与量も記録されます。

麻酔の全期間中、監視データは、モニターに接続されたコンピューターとドレーゲル人工呼吸器システムを介して電子的に収集されます。 一次および二次エンドポイントに関する標準化されたデータ収集を可能にするために、ログブックが作成されます。 術中のフェンタニルとケタミンの総投与量、および術後のヒドロモルフォンの総消費量が記録されます。 Visual Analog Score (VAS) が 4/10 を超える場合、術後ヒドロモルフォンは麻酔後ケアユニット (PACU) で投与されます。 退院基準を満たすまでの時間 (Aldrete スコア > 9) と PONV の発生率も記録されます。