Thoracic paravertebral blokanæstesi til brystkræftkirurgi (TPVB)

Brystkræft er den mest almindelige kræftform blandt kvinder og repræsenterer omkring 25 % af nye kræfttilfælde på verdensplan. Kirurgi er grundpillen i behandlingen. Mastektomier udføres normalt under generel anæstesi (GA), ofte med tilføjelse af regional anæstesi til postoperativ smertelindring. TPVB er tidligere blevet beskrevet i litteraturen for at være tilstrækkeligt til intraoperativ anæstesi som et alternativ til GA. Denne teknik blev først udviklet af Sellheim i 1905 og blev populær af Eason og Wyatt i 1978. I de senere år er der blevet genvundet interesse for denne teknik med den nemmere adgang til højtydende ultralyd. Det thoracale paravertebrale rum er et kileformet rum, der støder op til rygsøjlen bilateralt. Det er et sammenhængende rum fyldt med fedtvæv, der kommunikerer kranialt og kaudalt. TPVB producerer ensidig, segmental, sympatisk og somatisk blokade af brystet. Landmark-baserede teknikker blev først beskrevet, men i de senere år har ultralyds-guidede teknikker vist sig at forbedre succesraten for blokken. De kan udføres gennem flere injektioner på forskellige thoraxniveauer eller med en enkelt injektion. Flere injektioner giver mange fordele, herunder dækning for hvert dermatom forbundet med det blokerede niveau. Mens blokering af flere sammenhængende niveauer, når der udføres en enkelt injektion, indebærer afhængighed af spredning af lokalbedøvelse (LA) til kaudale og kraniale niveauer for at blokere flere dermatomer. Nogle undersøgelser har vist, at enkelt-injektion paravertebrale blokeringer på niveau med T3-T4 kunne være et passende alternativ til generel anæstesi, men blokkene blev ikke udført under ultralydsvejledning, og de sammenlignede ikke enkelt-injektionsteknikken med multipel injektionsteknikken . Der er således behov for et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner TPVB-teknikken med en enkelt injektion med teknikken med flere injektioner udført under ultralydsvejledning til anæstesi ved brystkræftkirurgi. Enkeltindsprøjtningsteknikken ville give os mulighed for at tilbyde TPVB-fordele til vores patienter, samtidig med at vi reducerer tiden til at udføre blokeringen, komplikationsfrekvensen og derfor potentielt forbedre patienttilfredsheden.

Vores hypotese er, at TPVB udført som en enkelt injektion ikke er ringere end multiple (tre) injektioner til ensidig onkologisk brystkirurgi uden aksillær intervention.

Det aktuelle studie er et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg med patienter, der gennemgår onkologisk brystkirurgi uden aksillær knudedissektion eller øjeblikkelig rekonstruktion. Patienterne vil blive randomiseret i to grupper; thorax paravertebral blok (TPVB) enkeltinjektion eller TPVB multiple (tre) injektioner. Sedation og analgesi vil blive standardiseret for begge grupper. Blokeringen vil blive udført forebyggende af en blindet anæstesilæge mindst 20 minutter før kirurgisk indsnit. 30 milliliter (ml) ropivacain 0,5% vil blive injiceret på operationssiden (maksimalt 3 milligram pr. kilogram (mg/kg)) enten som en enkelt injektion eller fraktioneret i tre injektioner på tre forskellige paravertebrale niveauer.

Forebyggende postoperativ analgesi plan:

• Hver patient vil modtage standard præemptiv postoperativ smertestillende medicin bestående af oral acetaminophen 1 gram (g) præoperativt

Forebyggende postoperativ plan for forebyggelse af kvalme og opkastning:

• Hver patient vil modtage standardpræventiv postoperativ kvalme- og opkastningsforebyggende medicin bestående af dexamethason 4 mg intravenøst ​​(IV) i begyndelsen af ​​proceduren og ondansetron 4 mg IV i slutningen af ​​proceduren.

Patienterne vil blive tilbudt midazolam 1-2 mg IV efter behov (PRN) og fentanyl 25-50 mcg IV PRN, før de udfører TPVB.

Alle patienter vil blive monitoreret ved hjælp af 5-aflednings elektrokardiogram, non-invasivt blodtryk, pulsoximetri og end-tidal kuldioxidmonitorering. Et NOL-indeks (NOL-varemærke (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israel) samt en bispektral indeksanordning (BIS, Covidien, USA) for at tillade henholdsvis anæstesi nociception og dybdeovervågning.

Procedurel sedation vil blive opretholdt med propofol ved brug af BIS-monitorering for et målområde på 60-80. Alle patienter vil modtage ilt (O2) gennem næsekanylen med end-tidal kuldioxid (EtCO2) monitorering.

En NOL-indeksmonitor vil blive brugt til at vejlede smertestillende dosis intraoperativt. Et NOL > 25 i 1 minut tyder på en høj nociceptiv respons. Anæstesilægen vil få lov til at give fentanyl i intervaller på 25 mcg hvert 3. minut i maksimalt 2 mcg/kg tilpasset kropsvægt. Hvis den maksimale dosis af fentanyl er nået, kan ketamin 0,25 mg/kg gives og gentages efter 10 minutter. Hvis patienten ikke kan tåle det kirurgiske indgreb, efter at begge doser af ketamin er givet, vil anæstesilægen konvertere til GA efter den metode, han/hun selv vælger.

Den samlede dosis af IV fentanyl og ketamin givet intraoperativt vil blive registreret som primære resultater. Samlet dosis af IV propofol brugt til sedation vil også blive registreret.

I hele bedøvelsens varighed vil monitoreringsdata blive indsamlet elektronisk via en computer, der er tilsluttet monitorerne samt på Drager ventilatorsystemet. En logbog vil blive oprettet for at tillade standardiseret dataindsamling vedrørende de primære og sekundære endepunkter. Samlede intraoperative fentanyl- og ketamindoser og totalt postoperativt hydromorfonforbrug vil blive registreret. Postoperativ hydromorfon vil blive givet i post-anesthesia care unit (PACU), hvis den visuelle analoge score (VAS) er > 4/10. Tid til at opfylde udledningskriterier (Aldrete-score > 9) og forekomsten af ​​PONV vil også blive noteret.