Anestesia de bloqueo paravertebral torácico para cirugía de cáncer de mama (TPVB)

El cáncer de mama es el cáncer más común entre las mujeres y representa alrededor del 25% de los nuevos casos de cáncer en todo el mundo. La cirugía es la base del tratamiento. Las mastectomías generalmente se realizan bajo anestesia general (AG), a menudo con la adición de anestesia regional para aliviar el dolor posoperatorio. Los TPVB se han descrito previamente en la literatura como suficientes para la anestesia intraoperatoria como alternativa a la AG. Esta técnica fue desarrollada por primera vez por Sellheim en 1905 y fue popularizada por Eason y Wyatt en 1978. En los últimos años, ha habido una recuperación del interés por esta técnica con el acceso más fácil a la ecografía de alto rendimiento. El espacio paravertebral torácico es un espacio en forma de cuña adyacente a la columna vertebral bilateralmente. Es un espacio continuo lleno de tejido adiposo que se comunica craneal y caudalmente. Los VPPB producen bloqueo torácico unilateral, segmentario, simpático y somático. Las técnicas basadas en puntos de referencia se describieron por primera vez, pero en los últimos años se ha demostrado que las técnicas guiadas por ultrasonido mejoran la tasa de éxito del bloqueo. Se pueden realizar mediante múltiples inyecciones a diferentes niveles torácicos o con una sola inyección. Las inyecciones múltiples ofrecen muchas ventajas, incluida la cobertura para cada dermatoma asociado al nivel bloqueado. Mientras que el bloqueo de múltiples niveles contiguos cuando se realiza una sola inyección implica confiar en la extensión del anestésico local (AL) a los niveles caudal y craneal para bloquear más dermatomas. Algunos estudios han demostrado que los bloqueos paravertebrales de inyección única a nivel de T3-T4 podrían ser una alternativa adecuada a la anestesia general, pero los bloqueos no se realizaron bajo guía ecográfica y no compararon la técnica de inyección única con la técnica de inyección múltiple. . Por lo tanto, se necesita un ensayo controlado aleatorio que compare la técnica de VPPB de inyección única con la técnica de inyección múltiple realizada bajo guía ecográfica para la anestesia de la cirugía del cáncer de mama. La técnica de inyección única nos permitiría ofrecer los beneficios de la VPPB a nuestros pacientes al tiempo que disminuye el tiempo para realizar el bloqueo, la tasa de complicaciones y, por lo tanto, mejorar potencialmente la satisfacción del paciente.

Nuestra hipótesis es que la VPPB realizada en inyección única no es inferior a las inyecciones múltiples (tres) para cirugía mamaria oncológica unilateral sin intervención axilar.

El estudio actual es un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado de pacientes que se sometieron a cirugía oncológica de mama sin disección de ganglios axilares o reconstrucción inmediata. Los pacientes serán aleatorizados en dos grupos; bloqueo paravertebral torácico (TPVB) de una sola inyección o múltiples (tres) inyecciones de TPVB. Se estandarizará la sedación y analgesia para ambos grupos. El bloqueo será realizado de forma preventiva por un anestesiólogo ciego al menos 20 minutos antes de la incisión quirúrgica. Se inyectarán 30 mililitros (ml) de ropivacaína al 0,5% en el lado operatorio (máximo 3 miligramos por kilogramo (mg/kg)) ya sea en inyección única o fraccionada en tres inyecciones a tres niveles paravertebrales diferentes.

Plan preventivo de analgesia postoperatoria:

• Cada paciente recibirá medicación analgésica posoperatoria preventiva estándar que comprende acetaminofeno oral 1 gramo (g) antes de la operación

Plan preventivo de prevención de náuseas y vómitos posoperatorios:

• Cada paciente recibirá un medicamento preventivo estándar para la prevención de las náuseas y los vómitos postoperatorios que incluye dexametasona 4 mg por vía intravenosa (IV) al comienzo del procedimiento y ondansetrón 4 mg IV al final del procedimiento.

A los pacientes se les ofrecerá midazolam 1-2 mg IV según sea necesario (PRN) y fentanilo 25-50 mcg IV PRN antes de realizar el VPPT.

Todos los pacientes serán monitoreados mediante electrocardiograma de 5 derivaciones, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y monitoreo de dióxido de carbono al final de la espiración. Un índice NOL (marca registrada NOL (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israel), así como un dispositivo de índice biespectral (BIS, Covidien, EE. UU.) para permitir la monitorización de la nocicepción y la profundidad de la anestesia, respectivamente.

La sedación procesal se mantendrá con propofol mediante monitorización BIS para un rango objetivo de 60-80. Todos los pacientes recibirán oxígeno (O2) a través de una cánula nasal con monitoreo de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2).

Se utilizará un monitor de índice NOL para guiar la dosificación analgésica durante la operación. Un NOL > 25 durante 1 minuto sugiere una respuesta nociceptiva alta. El anestesiólogo podrá administrar fentanilo en incrementos de 25 mcg cada 3 minutos hasta un máximo de 2 mcg/kg de peso corporal ajustado. Si se ha alcanzado la dosis máxima de fentanilo, se puede administrar ketamina 0,25 mg/kg y repetir a los 10 minutos. Si el paciente no puede tolerar el procedimiento quirúrgico después de haber administrado ambas dosis de ketamina, el anestesiólogo cambiará a AG por el método de su elección.

La dosis total de fentanilo y ketamina IV administrados intraoperatoriamente se registrará como resultados primarios. También se registrará la dosis total de propofol IV utilizada para la sedación.

Durante la duración total de la anestesia, los datos de monitoreo se recopilarán electrónicamente a través de una computadora conectada a los monitores, así como al sistema de ventilación Drager. Se creará un libro de registro para permitir la recopilación de datos estandarizados con respecto a los puntos finales primarios y secundarios. Se registrarán las dosis totales de fentanilo y ketamina intraoperatorias y el consumo total de hidromorfona postoperatoria. La hidromorfona posoperatoria se administrará en la unidad de cuidados posanestésicos (PACU) si la puntuación visual analógica (VAS) es > 4/10. También se anotará el tiempo para cumplir los criterios de alta (puntuación de Aldrete > 9) y la incidencia de NVPO.