Hrudní paravertebrální bloková anestezie pro chirurgii rakoviny prsu (TPVB)

Rakovina prsu je nejčastější rakovinou u žen a představuje přibližně 25 % nových případů rakoviny na celém světě. Základem léčby je chirurgie. Mastektomie se obvykle provádějí v celkové anestezii (GA), často s přidáním regionální anestezie pro zmírnění pooperační bolesti. TPVB byly dříve v literatuře popsány jako dostatečné pro intraoperační anestezii jako alternativa ke GA. Tato technika byla poprvé vyvinuta Sellheimem v roce 1905 a byla popularizována Easonem a Wyattem v roce 1978. V posledních letech došlo k obnovení zájmu o tuto techniku ​​se snazším přístupem k vysoce výkonnému ultrazvuku. Hrudní paravertebrální prostor je klínovitý prostor přiléhající oboustranně k páteři. Jde o souvislý prostor vyplněný tukovou tkání, který komunikuje kraniálně a kaudálně. TPVB způsobují unilaterální, segmentální, sympatickou a somatickou blokádu hrudníku. Nejprve byly popsány techniky založené na orientačních bodech, ale v posledních letech se ukázalo, že techniky řízené ultrazvukem zlepšují úspěšnost bloku. Mohou být prováděny prostřednictvím více injekcí na různých úrovních hrudníku nebo pomocí jedné injekce. Vícenásobné injekce nabízejí mnoho výhod včetně pokrytí každého dermatomu spojeného s zablokovanou úrovní. Zatímco blokáda více souvislých úrovní při provádění jedné injekce znamená spoléhat se na rozšíření lokálního anestetika (LA) do kaudální a kraniální úrovně, aby se zablokovalo více dermatomů. Některé studie prokázaly, že jednorázové paravertebrální bloky na úrovni T3-T4 by mohly být vhodnou alternativou k celkové anestezii, bloky však nebyly prováděny pod ultrazvukovou kontrolou a neporovnávaly techniku ​​jednorázové injekce s technikou více injekcí. . Je tedy potřeba provést randomizovanou kontrolovanou studii porovnávající techniku ​​jedné injekce TPVB s technikou více injekcí prováděnou pod ultrazvukovým vedením pro chirurgickou anestezii rakoviny prsu. Technika jedné injekce by nám umožnila nabídnout našim pacientům výhody TPVB a zároveň zkrátit dobu provedení bloku, míru komplikací, a tím potenciálně zlepšit spokojenost pacientů.

Naší hypotézou je, že TPVB provedená jako jediná injekce není horší než mnohočetné (tři) injekce pro jednostrannou onkologickou operaci prsu bez axilární intervence.

Současná studie je prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie pacientek podstupujících onkologickou operaci prsu bez disekce axilárních uzlin nebo okamžité rekonstrukce. Pacienti budou randomizováni do dvou skupin; hrudní paravertebrální blokáda (TPVB) jednorázová injekce nebo TPVB vícečetné (tři) injekce. Sedace a analgezie budou standardizovány pro obě skupiny. Blokaci provede preventivně zaslepený anesteziolog minimálně 20 minut před chirurgickým řezem. 30 mililitrů (ml) ropivakainu 0,5% bude injikováno na operační stranu (maximálně 3 miligramy na kilogram (mg/kg)) buď jako jediná injekce, nebo rozdělené do tří injekcí na třech různých paravertebrálních úrovních.

Preemptivní pooperační analgetický plán:

• Každý pacient dostane před operací standardní preventivní pooperační analgetikum obsahující perorální acetaminofen 1 gram (g).

Preemptivní plán prevence pooperační nevolnosti a zvracení:

• Každý pacient dostane standardní preemptivní pooperační prevenci nevolnosti a zvracení, která zahrnuje dexamethason 4 mg intravenózně (IV) na začátku výkonu a ondansetron 4 mg IV na konci výkonu.

Před provedením TPVB bude pacientům nabídnut midazolam 1-2 mg IV podle potřeby (PRN) a fentanyl 25-50 mcg IV PRN.

Všichni pacienti budou sledováni pomocí 5svodového elektrokardiogramu, neinvazivního krevního tlaku, pulzní oxymetrie a monitorování oxidu uhličitého na konci výdechu. Index NOL ​​(ochranná známka NOL (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Izrael) a také bispektrální indexové zařízení (BIS, Covidien, USA) umožňující anestezii nocicepci a monitorování hloubky.

Procedurální sedace bude udržována propofolem pomocí monitorování BIS pro cílové rozmezí 60-80. Všichni pacienti budou dostávat kyslík (O2) pomocí nosní kanyly s monitorováním oxidu uhličitého (EtCO2) na konci výdechu.

Monitor indexu NOL bude použit k řízení dávkování analgetik během operace. NOL > 25 po dobu 1 minuty naznačuje vysokou nociceptivní odpověď. Anesteziolog bude moci podávat fentanyl v přírůstcích po 25 mcg každé 3 minuty v maximální dávce 2 mcg/kg upravené tělesné hmotnosti. Pokud bylo dosaženo maximální dávky fentanylu, lze podat ketamin 0,25 mg/kg a opakovat po 10 minutách. Pokud pacient po podání obou dávek ketaminu netoleruje operační výkon, přejde anesteziolog na GA metodou dle vlastního výběru.

Celková dávka IV fentanylu a ketaminu podaná intraoperačně bude zaznamenána jako primární výsledky. Bude také zaznamenána celková dávka IV propofolu použitého k sedaci.

Po celou dobu trvání anestezie budou monitorovací údaje shromažďovány elektronicky prostřednictvím počítače připojeného k monitorům a také na ventilátorovém systému Drager. Bude vytvořen deník, který umožní standardizovaný sběr dat týkajících se primárních a sekundárních koncových bodů. Zaznamenány budou celkové intraoperační dávky fentanylu a ketaminu a celková pooperační spotřeba hydromorfonu. Pooperační hydromorfon bude podán na jednotce poanesteziologické péče (PACU), pokud je vizuální analogové skóre (VAS) > 4/10. Zaznamená se také doba do splnění kritérií pro vypuštění (Aldrete skóre > 9) a výskyt PONV.