Torakaalinen paravertebraalinen anestesia rintasyöpäkirurgiaan (TPVB)

Rintasyöpä on naisten yleisin syöpä, ja se edustaa noin 25 prosenttia uusista syöpätapauksista maailmanlaajuisesti. Leikkaus on hoidon peruspilari. Rinnanpoistoleikkaukset tehdään yleensä yleisanestesiassa (GA), johon on usein lisätty aluepuudutus leikkauksen jälkeisen kivun lievittämiseksi. TPVB:n on aiemmin kuvattu kirjallisuudessa riittävän intraoperatiiviseen anestesiaan vaihtoehtona GA:lle. Sellheim kehitti tämän tekniikan ensimmäisen kerran vuonna 1905, ja Eason ja Wyatt tekivät sen suosituksi vuonna 1978. Viime vuosina kiinnostus tätä tekniikkaa kohtaan on lisääntynyt, koska korkean suorituskyvyn ultraääni on helpompi saada. Rintakehän paravertebraalinen tila on kiilan muotoinen tila, joka on kahdenvälisesti selkärangan vieressä. Se on jatkuva tila, joka on täynnä rasvakudosta, joka kommunikoi kraniaalisesti ja kaudaalisesti. TPVB tuottaa yksipuolisen, segmentaalisen, sympaattisen ja somaattisen rintakehän salpauksen. Maamerkkipohjaisia ​​tekniikoita kuvattiin ensin, mutta viime vuosina ultraääniohjattujen tekniikoiden on osoitettu parantavan lohkon onnistumisastetta. Ne voidaan tehdä useilla injektioilla eri rintakehän tasoilla tai yhdellä injektiolla. Toistuva injektio tarjoaa monia etuja, mukaan lukien kattavuuden jokaiselle tukkeutuneelle tasolle liittyvälle dermatomille. Useiden vierekkäisten tasojen estäminen yhtä injektiota suoritettaessa edellyttää paikallispuudutuksen (LA) leviämistä kaudaali- ja kraniaalisille tasoille useiden dermatomien estämiseksi. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että yksi-injektio paravertebraalinen salpaus T3-T4-tasolla voisi olla sopiva vaihtoehto yleisanestesialle, mutta lohkoja ei tehty ultraääniohjauksessa eikä niissä verrattu yksiinjektiotekniikkaa moniinjektiotekniikkaan. . Näin ollen tarvitaan satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan yksiinjektio-TPVB-tekniikkaa ultraääniohjauksessa tehtyyn moniinjektiotekniikkaan rintasyövän leikkauksen anestesiassa. Kertainjektiotekniikan avulla voisimme tarjota TPVB-etuja potilaillemme samalla, kun lyhentäisimme eston suorittamiseen kuluvaa aikaa, komplikaatioiden määrää ja siten mahdollisesti parantaen potilastyytyväisyyttä.

Hypoteesimme on, että yhtenä injektiona suoritettu TPVB ei ole huonompi kuin useita (kolme) injektiota yksipuolisessa onkologisessa rintaleikkauksessa ilman kainalointerventiota.

Tämä tutkimus on prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus potilailla, joille tehdään onkologinen rintaleikkaus ilman kainalosolmukkeen dissektiota tai välitöntä rekonstruktiota. Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään; thoracic paravertebral block (TPVB) -kertainjektio tai TPVB-kertainjektio (kolme). Sedaatio ja analgesia standardoidaan molemmille ryhmille. Sokeutunut anestesiologi suorittaa eston ennaltaehkäisevästi vähintään 20 minuuttia ennen leikkausta. 30 millilitraa (ml) ropivakaiinia 0,5 % ruiskutetaan leikkauspuolelle (enintään 3 milligrammaa kilogrammaa kohden (mg/kg)) joko yhtenä injektiona tai fraktioituna kolmeen injektioon kolmella eri paravertebraalisella tasolla.

Ennaltaehkäisevä postoperatiivinen analgesiasuunnitelma:

• Jokainen potilas saa tavallista ennalta ehkäisevää postoperatiivista analgeettista lääkitystä, joka sisältää oraalista asetaminofeenia 1 gramman (g) ennen leikkausta

Ennaltaehkäisevä postoperatiivinen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisysuunnitelma:

• Jokainen potilas saa tavallista ennaltaehkäisevää postoperatiivista pahoinvointia ja oksentelua ehkäisevää lääkitystä, joka sisältää deksametasonia 4 mg suonensisäisesti (IV) toimenpiteen alussa ja ondansetronia 4 mg IV toimenpiteen lopussa.

Potilaille tarjotaan midatsolaamia 1-2 mg IV tarpeen mukaan (PRN) ja fentanyyliä 25-50 mcg IV PRN ennen TPVB:n suorittamista.

Kaikkia potilaita seurataan käyttämällä 5-kytkentäistä elektrokardiogrammia, ei-invasiivista verenpainetta, pulssioksimetriaa ja vuoroveden loppuvaiheen hiilidioksidin seurantaa. NOL-indeksi (NOL-tavaramerkki (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israel) sekä bispektrinen indeksilaite (BIS, Covidien, USA), jotka mahdollistavat anestesian nosiseption ja syvyyden tarkkailun.

Proseduurista sedaatiota ylläpidetään propofolilla käyttämällä BIS-seurantaa tavoitealueella 60-80. Kaikki potilaat saavat happea (O2) nenäkanyylin kautta ja hengityksen loppuvaiheen hiilidioksidin (EtCO2) seurantaa.

NOL-indeksimonitoria käytetään analgeettisen annoksen ohjaamiseen leikkauksen aikana. NOL > 25 minuutin ajan viittaa korkeaan nosiseptiiviseen vasteeseen. Anestesiologi saa antaa fentanyyliä 25 mcg:n erissä 3 minuutin välein enintään 2 mcg/kg mukautetusta ruumiinpainosta. Jos fentanyylin enimmäisannos on saavutettu, voidaan antaa ketamiinia 0,25 mg/kg ja toistaa 10 minuutin kuluttua. Jos potilas ei siedä leikkausta sen jälkeen, kun molemmat ketamiiniannokset on annettu, anestesiologi siirtyy GA:han valitsemallaan menetelmällä.

Intraoperatiivisesti annetun IV fentanyylin ja ketamiinin kokonaisannos kirjataan ensisijaisiksi tuloksiksi. Myös sedaatioon käytetyn IV propofolin kokonaisannos kirjataan.

Koko anestesian ajan seurantatietoja kerätään sähköisesti monitoreihin liitetyn tietokoneen sekä Drager-hengitysjärjestelmän kautta. Luodaan lokikirja, joka mahdollistaa standardoidun tiedonkeruun ensisijaisesta ja toissijaisesta päätepisteestä. Leikkauksensisäiset fentanyyli- ja ketamiiniannokset sekä leikkauksen jälkeinen hydromorfonin kokonaiskulutus kirjataan. Leikkauksen jälkeinen hydromorfonia annetaan postanestesian hoitoyksikössä (PACU), jos Visual Analog Score (VAS) on > 4/10. Myös PONV:n ilmaantuvuus kirjataan ylös.