Znieczulenie blokady przykręgosłupowej klatki piersiowej w chirurgii raka piersi (TPVB)

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem wśród kobiet i stanowi około 25% nowych przypadków raka na całym świecie. Podstawą leczenia jest operacja. Mastektomie są zwykle wykonywane w znieczuleniu ogólnym (GA), często z dodatkiem znieczulenia regionalnego w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego. TPVB zostało wcześniej opisane w literaturze jako wystarczające do znieczulenia śródoperacyjnego jako alternatywa dla GA. Technika ta została po raz pierwszy opracowana przez Sellheima w 1905 roku i została spopularyzowana przez Easona i Wyatta w 1978 roku. W ostatnich latach nastąpił powrót zainteresowania tą techniką wraz z łatwiejszym dostępem do wysokosprawnych ultradźwięków. Przestrzeń przykręgosłupowa klatki piersiowej to klinowata przestrzeń przylegająca obustronnie do kręgosłupa. Jest to ciągła przestrzeń wypełniona tkanką tłuszczową, która komunikuje się czaszkowo i ogonowo. TPVB powodują jednostronną, segmentową, współczulną i somatyczną blokadę klatki piersiowej. Po raz pierwszy opisano techniki oparte na punktach orientacyjnych, ale w ostatnich latach wykazano, że techniki pod kontrolą ultrasonografii poprawiają wskaźnik powodzenia bloku. Można je wykonać poprzez wielokrotne wstrzyknięcia na różnych poziomach klatki piersiowej lub za pomocą pojedynczego wstrzyknięcia. Wielokrotne wstrzyknięcia oferują wiele korzyści, w tym pokrycie każdego dermatomu związanego z zablokowanym poziomem. Podczas gdy blokada wielu sąsiednich poziomów podczas wykonywania pojedynczego wstrzyknięcia oznacza poleganie na rozprzestrzenianiu się środka znieczulającego miejscowo (LA) na poziomy ogonowe i czaszkowe w celu zablokowania większej liczby dermatomów. Niektóre badania wykazały, że pojedyncze wstrzyknięcia blokad przykręgowych na poziomie T3-T4 mogą być odpowiednią alternatywą dla znieczulenia ogólnego, ale blokad nie wykonano pod kontrolą USG i nie porównano techniki pojedynczego wstrzyknięcia z techniką wielokrotnego wstrzyknięcia . W związku z tym potrzebne jest randomizowane kontrolowane badanie porównujące technikę pojedynczego wstrzyknięcia TPVB z techniką wielokrotnego wstrzyknięcia wykonanego pod kontrolą USG w znieczuleniu do operacji raka piersi. Technika pojedynczego wstrzyknięcia pozwoliłaby nam zaoferować naszym pacjentom korzyści płynące z TPVB przy jednoczesnym skróceniu czasu wykonania blokady, odsetku powikłań, a tym samym potencjalnie poprawić satysfakcję pacjentów.

Nasza hipoteza jest taka, że ​​TPVB wykonane jako pojedyncze wstrzyknięcie nie jest gorsze od wielokrotnych (trzech) wstrzyknięć w przypadku jednostronnej onkologicznej operacji piersi bez interwencji pachowej.

Obecne badanie jest prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem pacjentów poddawanych onkologicznej operacji piersi bez wycięcia węzła pachowego lub natychmiastowej rekonstrukcji. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy; blokada przykręgosłupowa klatki piersiowej (TPVB) pojedyncza iniekcja lub wielokrotne (trzy) iniekcje TPVB. Sedacja i analgezja będą standaryzowane dla obu grup. Blokada zostanie wykonana prewencyjnie przez zaślepionego anestezjologa co najmniej 20 minut przed nacięciem chirurgicznym. 30 mililitrów (ml) ropiwakainy 0,5% zostanie wstrzyknięte po stronie operacyjnej (maksymalnie 3 miligramy na kilogram (mg/kg)) jako pojedyncze wstrzyknięcie lub podzielone na trzy wstrzyknięcia w trzy różne poziomy przykręgosłupowe.

Prewencyjny plan analgezji pooperacyjnej:

• Każdy pacjent otrzyma standardowy prewencyjny pooperacyjny lek przeciwbólowy składający się z doustnego paracetamolu w dawce 1 grama (g) przed operacją

Plan zapobiegawczy pooperacyjnych nudności i wymiotów:

• Każdy pacjent otrzyma standardowy prewencyjny pooperacyjny lek zapobiegający nudnościom i wymiotom składający się z deksametazonu 4 mg dożylnie (iv.) na początku zabiegu i ondansetronu 4 mg iv. na końcu zabiegu.

Przed wykonaniem TPVB pacjentom zostanie zaoferowany midazolam 1-2 mg IV w razie potrzeby (PRN) i fentanyl 25-50 mcg IV PRN.

Wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą 5-odprowadzeniowego elektrokardiogramu, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, pulsoksymetrii i monitorowania końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla. Indeks NOL (znak towarowy NOL (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Izrael), a także urządzenie z indeksem bispektralnym (BIS, Covidien, USA), aby umożliwić odpowiednio nocycepcję znieczulenia i monitorowanie głębokości.

Sedacja zabiegowa będzie podtrzymywana za pomocą propofolu z wykorzystaniem monitorowania BIS dla docelowego zakresu 60-80. Wszyscy pacjenci będą otrzymywać tlen (O2) przez kaniulę nosową z monitorowaniem końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla (EtCO2).

Monitor wskaźnika NOL będzie używany do kierowania dawkowaniem środka przeciwbólowego w trakcie operacji. NOL > 25 przez 1 minutę sugeruje wysoką odpowiedź nocyceptywną. Anestezjolog będzie mógł podawać fentanyl w dawce 25 mcg co 3 minuty, maksymalnie 2 mcg/kg skorygowanej masy ciała. Po osiągnięciu maksymalnej dawki fentanylu można podać ketaminę 0,25 mg/kg i powtórzyć po 10 minutach. Jeśli pacjent nie toleruje zabiegu chirurgicznego po podaniu obu dawek ketaminy, anestezjolog dokona konwersji na GA wybraną przez siebie metodą.

Całkowita dawka dożylnego fentanylu i ketaminy podana śródoperacyjnie zostanie zarejestrowana jako główne wyniki. Odnotowana zostanie również całkowita dawka dożylnego propofolu użytego do sedacji.

Przez cały czas trwania znieczulenia dane z monitoringu będą zbierane elektronicznie za pośrednictwem komputera podłączonego do monitorów oraz w systemie respiratora Drager. Zostanie utworzony dziennik, aby umożliwić znormalizowane gromadzenie danych dotyczących pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych. Rejestrowane będą całkowite śródoperacyjne dawki fentanylu i ketaminy oraz całkowite pooperacyjne zużycie hydromorfonu. Pooperacyjny hydromorfon zostanie podany na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU), jeśli Visual Analog Score (VAS) jest > 4/10. Odnotowany zostanie również czas do spełnienia kryteriów wypisu (wynik Aldrete > 9) oraz częstość występowania PONV.