Thoracic Paravertebral Block Anestesi for brystkreftkirurgi (TPVB)

Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner og representerer rundt 25 % av nye krefttilfeller over hele verden. Kirurgi er bærebjelken i behandlingen. Mastektomier utføres vanligvis under generell anestesi (GA), ofte med tillegg av regional anestesi for postoperativ smertelindring. TPVB er tidligere beskrevet i litteraturen for å være tilstrekkelig for intraoperativ anestesi som et alternativ til GA. Denne teknikken ble først utviklet av Sellheim i 1905, og ble popularisert av Eason og Wyatt i 1978. De siste årene har det vært en tilbakevendende interesse for denne teknikken med lettere tilgang til høyytelses ultralyd. Det thoracale paravertebrale rommet er et kileformet rom ved siden av ryggraden bilateralt. Det er et sammenhengende rom fylt med fettvev som kommuniserer kranialt og kaudalt. TPVB produserer ensidig, segmentell, sympatisk og somatisk blokade av brystet. Landemerkebaserte teknikker ble først beskrevet, men de siste årene har ultralydveiledede teknikker vist seg å forbedre suksessraten til blokken. De kan utføres gjennom flere injeksjoner på forskjellige thoraxnivåer eller med en enkelt injeksjon. Flere injeksjoner gir mange fordeler, inkludert dekning for hvert dermatom knyttet til det blokkerte nivået. Mens blokkering av flere sammenhengende nivåer når du utfører en enkelt injeksjon innebærer å stole på spredning av lokalbedøvelse (LA) til kaudale og kraniale nivåer for å blokkere flere dermatomer. Noen studier har vist at enkeltinjeksjonsparavertebrale blokker på nivå med T3-T4 kan være et passende alternativ til generell anestesi, men blokkeringene ble ikke utført under ultralydveiledning og de sammenlignet ikke enkeltinjeksjonsteknikken med flerinjeksjonsteknikken . Derfor er det nødvendig med en randomisert kontrollert studie som sammenligner enkeltinjeksjons-TPVB-teknikken med flerinjeksjonsteknikken utført under ultralydveiledning for anestesi for brystkreftkirurgi. Enkelt-injeksjonsteknikken vil tillate oss å tilby TPVB-fordelene til våre pasienter samtidig som vi reduserer tiden for å utføre blokkeringen, komplikasjonsfrekvensen og dermed potensielt forbedre pasienttilfredsheten.

Vår hypotese er at TPVB utført som en enkelt injeksjon ikke er dårligere enn flere (tre) injeksjoner for ensidig onkologisk brystkirurgi uten aksillær intervensjon.

Den nåværende studien er en prospektiv randomisert kontrollert studie av pasienter som gjennomgår onkologisk brystkirurgi uten disseksjon av aksillærknute eller umiddelbar rekonstruksjon. Pasientene vil bli randomisert i to grupper; thorax paravertebral blokk (TPVB) enkeltinjeksjon eller TPVB multiple (tre) injeksjoner. Sedasjon og analgesi vil bli standardisert for begge grupper. Blokken vil bli utført forebyggende av en blindet anestesilege minst 20 minutter før kirurgisk snitt. 30 milliliter (ml) ropivakain 0,5 % vil bli injisert på operasjonssiden (maksimalt 3 milligram per kilogram (mg/kg)) enten som en enkelt injeksjon eller fraksjonert i tre injeksjoner på tre forskjellige paravertebrale nivåer.

Forebyggende postoperativ analgesiplan:

• Hver pasient vil motta standard forebyggende postoperativ smertestillende medisin bestående av oral paracetamol 1 gram (g) preoperativt

Forebyggende postoperativ plan for forebygging av kvalme og oppkast:

• Hver pasient vil motta standard forebyggende postoperative kvalme- og brekningsforebyggende medisiner bestående av deksametason 4 mg intravenøst ​​(IV) i begynnelsen av prosedyren og ondansetron 4 mg IV ved slutten av prosedyren.

Pasienter vil bli tilbudt midazolam 1-2 mg IV etter behov (PRN) og fentanyl 25-50 mcg IV PRN før de utfører TPVB.

Alle pasienter vil bli overvåket ved hjelp av 5-avlednings elektrokardiogram, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri og end-tidal karbondioksidovervåking. En NOL-indeks (NOL-varemerke (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israel) samt en bispektral indeksenhet (BIS, Covidien, USA) for å tillate henholdsvis anestesi nociception og dybdeovervåking.

Prosedyremessig sedasjon vil opprettholdes med propofol ved bruk av BIS-overvåking for et målområde på 60-80. Alle pasienter vil motta oksygen (O2) gjennom nesekanylen med endetidal karbondioksid (EtCO2) overvåking.

En NOL-indeksmonitor vil bli brukt for å veilede smertestillende dosering intraoperativt. En NOL > 25 i 1 minutt antyder en høy nociseptiv respons. Anestesilegen vil få gi fentanyl i intervaller på 25 mcg hvert 3. minutt for maksimalt 2 mcg/kg justert kroppsvekt. Dersom maksimal dose av fentanyl er nådd, kan ketamin 0,25 mg/kg gis og gjentas etter 10 minutter. Dersom pasienten ikke tåler det kirurgiske inngrepet etter at begge dosene av ketamin er gitt, vil anestesilegen gå over til GA etter den metoden han/henne velger.

Den totale dosen av IV fentanyl og ketamin gitt intraoperativt vil bli registrert som primære utfall. Totaldose av IV propofol brukt til sedasjon vil også bli registrert.

For den totale varigheten av anestesien vil overvåkingsdata samles inn elektronisk via en datamaskin koblet til monitorene samt på Drager ventilatorsystemet. En loggbok vil bli opprettet for å tillate standardisert datainnsamling angående de primære og sekundære endepunktene. Totale intraoperative fentanyl- og ketamindoser og totalt postoperativt hydromorfonforbruk vil bli registrert. Postoperativ hydromorfon vil bli gitt i post-anestesiavdelingen (PACU) hvis Visual Analog Score (VAS) er > 4/10. Tid for å oppfylle utskrivningskriterier (Aldrete-score > 9) og forekomst av PONV vil også bli notert.