Anestesia del blocco paravertebrale toracico per la chirurgia del cancro al seno (TPVB)

Il cancro al seno è il tumore più comune tra le donne e rappresenta circa il 25% dei nuovi casi di cancro in tutto il mondo. La chirurgia è il cardine del trattamento. Le mastectomie vengono solitamente eseguite in anestesia generale (GA), spesso con l'aggiunta di anestesia regionale per alleviare il dolore post-operatorio. I TPVB sono stati precedentemente descritti in letteratura come sufficienti per l'anestesia intraoperatoria come alternativa all'AG. Questa tecnica fu sviluppata per la prima volta da Sellheim nel 1905 e fu resa popolare da Eason e Wyatt nel 1978. Negli ultimi anni c'è stato un ritorno di interesse per questa tecnica con il più facile accesso agli ultrasuoni ad alte prestazioni. Lo spazio paravertebrale toracico è uno spazio a forma di cuneo adiacente alla colonna vertebrale bilateralmente. È uno spazio continuo pieno di tessuto adiposo che comunica cranialmente e caudalmente. TPVB produce blocco unilaterale, segmentale, simpatico e somatico del torace. Le tecniche basate sui punti di riferimento sono state descritte per la prima volta, ma negli ultimi anni è stato dimostrato che le tecniche guidate dagli ultrasuoni migliorano il tasso di successo del blocco. Possono essere eseguiti attraverso iniezioni multiple a diversi livelli toracici o con un'unica iniezione. Le iniezioni multiple offrono molti vantaggi tra cui la copertura per ogni dermatoma associato al livello bloccato. Mentre il blocco di più livelli contigui durante l'esecuzione di una singola iniezione implica fare affidamento sulla diffusione dell'anestetico locale (LA) ai livelli caudale e craniale per bloccare più dermatomi. Alcuni studi hanno dimostrato che i blocchi paravertebrali a singola iniezione a livello di T3-T4 potrebbero essere una valida alternativa all'anestesia generale, ma i blocchi non sono stati eseguiti sotto guida ecografica e non hanno confrontato la tecnica della singola iniezione con la tecnica delle iniezioni multiple . Pertanto, è necessario uno studio controllato randomizzato che confronti la tecnica TPVB a iniezione singola con la tecnica a iniezione multipla eseguita sotto guida ecografica per l'anestesia chirurgica del cancro al seno. La tecnica della singola iniezione ci consentirebbe di offrire i vantaggi del TPVB ai nostri pazienti riducendo al contempo il tempo per eseguire il blocco, il tasso di complicanze e quindi potenzialmente migliorare la soddisfazione del paziente.

La nostra ipotesi è che il TPVB eseguito come singola iniezione non sia inferiore a più (tre) iniezioni per la chirurgia mammaria oncologica unilaterale senza intervento ascellare.

L'attuale studio è uno studio prospettico randomizzato controllato su pazienti sottoposte a chirurgia mammaria oncologica senza dissezione del linfonodo ascellare o ricostruzione immediata. I pazienti saranno randomizzati in due gruppi; blocco paravertebrale toracico (TPVB) iniezione singola o iniezioni multiple (tre) TPVB. La sedazione e l'analgesia saranno standardizzate per entrambi i gruppi. Il blocco verrà eseguito preventivamente da un anestesista cieco almeno 20 minuti prima dell'incisione chirurgica. Verranno iniettati 30 millilitri (ml) di ropivacaina 0,5% sul lato operatorio (massimo 3 milligrammi per chilogrammo (mg/kg)) come singola iniezione o frazionati in tre iniezioni a tre diversi livelli paravertebrali.

Piano di analgesia postoperatoria preventiva:

• Ogni paziente riceverà un farmaco analgesico postoperatorio preventivo standard comprendente paracetamolo orale 1 grammo (g) prima dell'intervento

Piano preventivo postoperatorio di nausea e vomito:

• Ogni paziente riceverà un farmaco preventivo postoperatorio standard per la prevenzione della nausea e del vomito comprendente desametasone 4 mg per via endovenosa (IV) all'inizio della procedura e ondansetron 4 mg IV alla fine della procedura.

Ai pazienti verrà offerto midazolam 1-2 mg EV se necessario (PRN) e fentanyl 25-50 mcg IV PRN prima di eseguire il TPVB.

Tutti i pazienti saranno monitorati mediante elettrocardiogramma a 5 derivazioni, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria e monitoraggio dell'anidride carbonica di fine espirazione. Un indice NOL (marchio NOL (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israele) e un dispositivo indice bispettrale (BIS, Covidien, USA) per consentire rispettivamente la nocicezione dell'anestesia e il monitoraggio della profondità.

La sedazione procedurale verrà mantenuta con propofol utilizzando il monitoraggio BIS per un intervallo target di 60-80. Tutti i pazienti riceveranno ossigeno (O2) attraverso cannula nasale con monitoraggio dell'anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2).

Verrà utilizzato un monitor dell'indice NOL per guidare il dosaggio dell'analgesico durante l'intervento. Un NOL > 25 per 1 minuto suggerisce un'elevata risposta nocicettiva. L'anestesista sarà autorizzato a somministrare fentanyl con incrementi di 25 mcg ogni 3 minuti per un massimo di 2 mcg/kg di peso corporeo aggiustato. Se è stata raggiunta la dose massima di fentanil, si può somministrare ketamina 0,25 mg/kg e ripetere dopo 10 minuti. Se il paziente non può tollerare la procedura chirurgica dopo che entrambe le dosi di ketamina sono state somministrate, l'anestesista convertirà in GA con il metodo di sua scelta.

La dose totale di fentanil e ketamina EV somministrata durante l'intervento sarà registrata come outcome primario. Verrà anche registrata la dose totale di propofol IV utilizzata per la sedazione.

Per tutta la durata dell'anestesia, i dati di monitoraggio saranno raccolti elettronicamente tramite un computer collegato ai monitor e sul sistema di ventilazione Drager. Verrà creato un registro per consentire la raccolta di dati standardizzati relativi agli endpoint primari e secondari. Saranno registrati i dosaggi intraoperatori totali di fentanil e ketamina e il consumo totale di idromorfone postoperatorio. L'idromorfone postoperatorio verrà somministrato nell'unità di cura post-anestesia (PACU) se il punteggio analogico visivo (VAS) è> 4/10. Verranno inoltre annotati il ​​tempo necessario per soddisfare i criteri di dimissione (punteggio Aldrete > 9) e l'incidenza di PONV.