Anestesia de bloqueio paravertebral torácico para cirurgia de câncer de mama (TPVB)

O câncer de mama é o câncer mais comum entre as mulheres, representando cerca de 25% dos novos casos de câncer em todo o mundo. A cirurgia é a base do tratamento. As mastectomias geralmente são realizadas sob anestesia geral (GA), muitas vezes com a adição de anestesia regional para alívio da dor pós-operatória. Os TPVB já foram descritos na literatura como suficientes para a anestesia intraoperatória como alternativa à AG. Esta técnica foi desenvolvida pela primeira vez por Sellheim em 1905 e foi popularizada por Eason e Wyatt em 1978. Nos últimos anos, houve uma retomada do interesse por essa técnica com a facilidade de acesso ao ultrassom de alta performance. O espaço paravertebral torácico é um espaço em forma de cunha adjacente à coluna vertebral bilateralmente. É um espaço contínuo preenchido com tecido adiposo que se comunica cranial e caudalmente. TPVB produzem bloqueio unilateral, segmentar, simpático e somático do tórax. As técnicas baseadas em pontos de referência foram descritas pela primeira vez, mas nos últimos anos as técnicas guiadas por ultrassom demonstraram melhorar a taxa de sucesso do bloqueio. Podem ser realizadas por meio de múltiplas injeções em diferentes níveis torácicos ou com uma única injeção. As injeções múltiplas oferecem muitas vantagens, incluindo cobertura para cada dermátomo associado ao nível bloqueado. Já o bloqueio de múltiplos níveis contíguos ao realizar uma única injeção implica contar com a dispersão do anestésico local (AL) para os níveis caudal e cranial para bloquear mais dermátomos. Alguns estudos demonstraram que os bloqueios paravertebrais de injeção única no nível de T3-T4 podem ser uma alternativa adequada à anestesia geral, mas os bloqueios não foram feitos sob orientação de ultrassom e não compararam a técnica de injeção única com a técnica de injeção múltipla . Assim, é necessário um estudo controlado randomizado comparando a técnica de TPVB de injeção única com a técnica de injeção múltipla feita sob orientação de ultrassom para anestesia de cirurgia de câncer de mama. A técnica de injeção única nos permitiria oferecer os benefícios do TPVB aos nossos pacientes, diminuindo o tempo para realizar o bloqueio, a taxa de complicações e, portanto, potencialmente melhorando a satisfação do paciente.

Nossa hipótese é que o TPVB realizado em injeção única não é inferior a múltiplas (três) injeções para cirurgia oncológica unilateral de mama sem intervenção axilar.

O estudo atual é um estudo prospectivo randomizado controlado de pacientes submetidos a cirurgia oncológica de mama sem dissecção de nódulo axilar ou reconstrução imediata. Os pacientes serão randomizados em dois grupos; injeção única de bloqueio paravertebral torácico (TPVB) ou múltiplas (três) injeções de TPVB. A sedação e a analgesia serão padronizadas para ambos os grupos. O bloqueio será realizado preventivamente por um anestesiologista cego pelo menos 20 minutos antes da incisão cirúrgica. 30 mililitros (ml) de ropivacaína a 0,5% serão injetados no lado da operação (máximo de 3 miligramas por quilograma (mg/kg)) em uma única injeção ou fracionada em três injeções em três níveis paravertebrais diferentes.

Plano de analgesia pós-operatória preventiva:

• Cada paciente receberá medicação analgésica preemptiva pós-operatória padrão composta por acetaminofeno oral 1 grama (g) no pré-operatório

Plano preventivo de prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório:

• Cada paciente receberá medicação preemptiva padrão para prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório, incluindo dexametasona 4 mg intravenoso (IV) no início do procedimento e ondansetrona 4 mg IV no final do procedimento.

Os pacientes receberão midazolam 1-2 mg IV conforme necessário (PRN) e fentanil 25-50 mcg IV PRN antes de realizar o TPVB.

Todos os pacientes serão monitorados com eletrocardiograma de 5 derivações, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e monitoramento de dióxido de carbono expirado. Um índice NOL (marca registrada NOL (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israel), bem como um dispositivo de índice bispectral (BIS, Covidien, EUA) para permitir a nocicepção anestésica e o monitoramento de profundidade, respectivamente.

A sedação do procedimento será mantida com propofol usando monitoramento BIS para uma faixa alvo de 60-80. Todos os pacientes receberão oxigênio (O2) através de cânula nasal com monitoramento de dióxido de carbono expirado (EtCO2).

Um monitor de índice NOL será usado para orientar a dosagem de analgésicos no intraoperatório. NOL > 25 por 1 minuto sugere alta resposta nociceptiva. O anestesiologista poderá administrar fentanil em incrementos de 25 mcg a cada 3 minutos até um máximo de 2 mcg/kg de peso corporal ajustado. Se a dose máxima de fentanil for atingida, cetamina 0,25 mg/kg pode ser administrada e repetida após 10 minutos. Se o paciente não tolerar o procedimento cirúrgico após a administração de ambas as doses de cetamina, o anestesiologista fará a conversão para AG pelo método de sua escolha.

A dose total de fentanil IV e cetamina administrada no intraoperatório será registrada como desfecho primário. A dose total de propofol IV usada para sedação também será registrada.

Durante a duração total da anestesia, os dados de monitoramento serão coletados eletronicamente por meio de um computador conectado aos monitores, bem como no sistema de ventilação Drager. Um diário de bordo será criado para permitir a coleta de dados padronizados sobre os endpoints primários e secundários. As dosagens intraoperatórias totais de fentanil e cetamina e o consumo total de hidromorfona pós-operatória serão registrados. A hidromorfona pós-operatória será administrada na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) se o Visual Analog Score (VAS) for > 4/10. O tempo para atender aos critérios de alta (escore de Aldrete > 9) e a incidência de NVPO também serão anotados.