Thorakale paravertebrale Blockanästhesie für Brustkrebsoperationen (TPVB)

Brustkrebs ist die häufigste Krebsart bei Frauen und macht weltweit etwa 25 % der neuen Krebsfälle aus. Die Operation ist die tragende Säule der Behandlung. Mastektomien werden in der Regel unter Vollnarkose (GA) durchgeführt, oft mit zusätzlicher Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerzlinderung. TPVB wurde zuvor in der Literatur als ausreichend für eine intraoperative Anästhesie als Alternative zu GA beschrieben. Diese Technik wurde erstmals 1905 von Sellheim entwickelt und 1978 von Eason und Wyatt populär gemacht. In den letzten Jahren hat diese Technik mit dem leichteren Zugang zu Hochleistungsultraschall wieder an Interesse gewonnen. Der thorakale paravertebrale Raum ist ein keilförmiger Raum, der bilateral an die Wirbelsäule angrenzt. Es ist ein kontinuierlicher Raum, der mit Fettgewebe gefüllt ist, das kranial und kaudal kommuniziert. TPVB erzeugen eine einseitige, segmentale, sympathische und somatische Blockade des Brustkorbs. Orientierungsbasierte Techniken wurden zuerst beschrieben, aber in den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass ultraschallgeführte Techniken die Erfolgsrate der Blockade verbessern. Sie können durch mehrere Injektionen auf verschiedenen Thoraxebenen oder mit einer einzigen Injektion durchgeführt werden. Mehrere Injektionen bieten viele Vorteile, einschließlich der Abdeckung für jedes Dermatom, das der blockierten Ebene zugeordnet ist. Während die Blockade mehrerer benachbarter Ebenen bei der Durchführung einer einzelnen Injektion impliziert, dass man sich auf die Ausbreitung des Lokalanästhetikums (LA) auf die kaudalen und kranialen Ebenen verlässt, um mehr Dermatome zu blockieren. Einige Studien haben gezeigt, dass paravertebrale Blockaden mit einer einzigen Injektion auf der Höhe von T3-T4 eine geeignete Alternative zur Vollnarkose sein könnten, aber die Blockaden wurden nicht unter Ultraschallkontrolle durchgeführt und sie verglichen die Technik der einfachen Injektion nicht mit der Technik der multiplen Injektion . Daher ist eine randomisierte kontrollierte Studie erforderlich, die die TPVB-Technik mit einfacher Injektion mit der unter Ultraschallkontrolle durchgeführten multiplen Injektionstechnik für die Anästhesie von Brustkrebsoperationen vergleicht. Die Einzelinjektionstechnik würde es uns ermöglichen, unseren Patienten die TPVB-Vorteile anzubieten und gleichzeitig die Zeit für die Durchführung der Blockade und die Komplikationsrate zu verkürzen und somit möglicherweise die Patientenzufriedenheit zu verbessern.

Unsere Hypothese ist, dass die TPVB, die als einzelne Injektion durchgeführt wird, mehreren (drei) Injektionen für einseitige onkologische Brustoperationen ohne axilläre Intervention nicht unterlegen ist.

Die aktuelle Studie ist eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie mit Patientinnen, die sich einer onkologischen Brustoperation ohne Axilladissektion oder sofortiger Rekonstruktion unterziehen. Die Patienten werden in zwei Gruppen randomisiert; thorakaler paravertebraler Block (TPVB) Einzelinjektion oder TPVB mehrere (drei) Injektionen. Sedierung und Analgesie werden für beide Gruppen standardisiert. Die Blockade wird präventiv von einem verblindeten Anästhesisten mindestens 20 Minuten vor der chirurgischen Inzision durchgeführt. 30 Milliliter (ml) Ropivacain 0,5 % werden auf der Operationsseite injiziert (maximal 3 Milligramm pro Kilogramm (mg/kg)), entweder als Einzelinjektion oder fraktioniert in drei Injektionen auf drei verschiedenen paravertebralen Ebenen.

Präventiver postoperativer Analgesieplan:

• Jeder Patient erhält vor der Operation eine präventive postoperative analgetische Standardmedikation bestehend aus oralem Paracetamol 1 Gramm (g) präoperativ

Präventiver postoperativer Plan zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen:

• Jeder Patient erhält vorbeugende postoperative Medikamente zur Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen, bestehend aus 4 mg Dexamethason intravenös (i.v.) zu Beginn des Eingriffs und 4 mg Ondansetron i.v. am Ende des Eingriffs.

Den Patienten wird Midazolam 1–2 mg i.v. nach Bedarf (PRN) und Fentanyl 25–50 mcg i.v. PRN angeboten, bevor die TPVB durchgeführt wird.

Alle Patienten werden mittels 5-Kanal-Elektrokardiogramm, nicht-invasivem Blutdruck, Pulsoximetrie und endtidaler Kohlendioxidüberwachung überwacht. Ein NOL-Index (NOL-Warenzeichen (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israel) sowie ein bispektrales Indexgerät (BIS, Covidien, USA), um eine Anästhesie-Nozizeption bzw. Tiefenüberwachung zu ermöglichen.

Die prozedurale Sedierung wird mit Propofol unter Verwendung von BIS-Überwachung für einen Zielbereich von 60-80 aufrechterhalten. Alle Patienten erhalten Sauerstoff (O2) über eine Nasenkanüle mit Überwachung des endtidalen Kohlendioxids (EtCO2).

Ein NOL-Index-Monitor wird verwendet, um die analgetische Dosierung intraoperativ zu steuern. Ein NOL > 25 für 1 Minute weist auf eine starke nozizeptive Reaktion hin. Der Anästhesist darf Fentanyl in 25-µg-Schritten alle 3 Minuten für maximal 2 µg/kg des angepassten Körpergewichts verabreichen. Wenn die Höchstdosis von Fentanyl erreicht ist, kann Ketamin 0,25 mg/kg gegeben und nach 10 Minuten wiederholt werden. Wenn der Patient den chirurgischen Eingriff nicht toleriert, nachdem beide Dosen Ketamin verabreicht wurden, wird der Anästhesist mit der Methode seiner Wahl auf GA umstellen.

Die intraoperativ verabreichte Gesamtdosis von Fentanyl und Ketamin i.v. wird als primärer Endpunkt erfasst. Die zur Sedierung verwendete Gesamtdosis von i.v. Propofol wird ebenfalls aufgezeichnet.

Während der gesamten Dauer der Anästhesie werden Überwachungsdaten elektronisch über einen mit den Monitoren verbundenen Computer sowie über das Dräger-Beatmungssystem erfasst. Es wird ein Logbuch erstellt, um eine standardisierte Datenerfassung bezüglich der primären und sekundären Endpunkte zu ermöglichen. Die gesamten intraoperativen Fentanyl- und Ketamindosierungen und der gesamte postoperative Hydromorphonverbrauch werden aufgezeichnet. Postoperatives Hydromorphon wird in der Postanästhesiestation (PACU) verabreicht, wenn der Visual Analog Score (VAS) > 4/10 ist. Die Zeit bis zur Erfüllung der Entlassungskriterien (Aldrete-Score > 9) und die Inzidenz von PONV werden ebenfalls notiert.