Anesthésie par bloc paravertébral thoracique pour la chirurgie du cancer du sein (TPVB)

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes représentant environ 25% des nouveaux cas de cancer dans le monde. La chirurgie est la base du traitement. Les mastectomies sont généralement réalisées sous anesthésie générale (AG), souvent avec l'ajout d'une anesthésie régionale pour le soulagement de la douleur postopératoire. Les TPVB ont déjà été décrits dans la littérature comme étant suffisants pour l'anesthésie peropératoire comme alternative à l'AG. Cette technique a été développée pour la première fois par Sellheim en 1905 et a été popularisée par Eason et Wyatt en 1978. Depuis quelques années, on assiste à un regain d'intérêt pour cette technique avec l'accès facilité aux ultrasons performants. L'espace paravertébral thoracique est un espace en forme de coin adjacent à la colonne vertébrale bilatéralement. C'est un espace continu rempli de tissu adipeux qui communique crânialement et caudalement. Le TPVB produit un blocage unilatéral, segmentaire, sympathique et somatique de la poitrine. Les techniques basées sur les points de repère ont été décrites pour la première fois, mais ces dernières années, il a été démontré que les techniques guidées par ultrasons améliorent le taux de réussite du bloc. Ils peuvent être réalisés en injections multiples à différents niveaux thoraciques ou en une seule injection. Les injections multiples offrent de nombreux avantages dont la prise en charge de chaque dermatome associé au niveau bloqué. Alors que le blocage de plusieurs niveaux contigus lors de la réalisation d'une seule injection implique de s'appuyer sur la propagation de l'anesthésique local (LA) aux niveaux caudal et crânien pour bloquer plus de dermatomes. Certaines études ont démontré que les blocs paravertébraux à injection unique au niveau de T3-T4 pouvaient être une alternative appropriée à l'anesthésie générale, mais les blocs n'ont pas été réalisés sous contrôle échographique et elles n'ont pas comparé la technique à injection unique à la technique à injections multiples. . Ainsi, un essai contrôlé randomisé comparant la technique d'injection unique TPVB à la technique d'injections multiples réalisée sous guidage échographique pour l'anesthésie chirurgicale du cancer du sein est nécessaire. La technique de la mono-injection permettrait d'offrir les bénéfices du TPVB à nos patients tout en diminuant le temps de réalisation du bloc, le taux de complications et donc potentiellement d'améliorer la satisfaction des patients.

Notre hypothèse est que la TPVB réalisée en une seule injection est non inférieure aux multiples (trois) injections pour la chirurgie mammaire oncologique unilatérale sans intervention axillaire.

L'étude actuelle est un essai contrôlé randomisé prospectif de patientes subissant une chirurgie mammaire oncologique sans curage ganglionnaire axillaire ni reconstruction immédiate. Les patients seront randomisés en deux groupes ; bloc paravertébral thoracique (TPVB) injection unique ou injections multiples TPVB (trois). La sédation et l'analgésie seront standardisées pour les deux groupes. Le bloc sera réalisé de manière préventive par un anesthésiste en aveugle au moins 20 minutes avant l'incision chirurgicale. 30 millilitres (ml) de ropivacaïne 0,5% seront injectés du côté opératoire (maximum 3 milligrammes par kilogramme (mg/kg)) soit en une seule injection, soit fractionnés en trois injections à trois niveaux paravertébraux différents.

Plan d'analgésie postopératoire préventif :

• Chaque patient recevra un médicament analgésique postopératoire préventif standard comprenant de l'acétaminophène oral 1 gramme (g) en préopératoire

Plan préventif de prévention des nausées et vomissements postopératoires :

• Chaque patient recevra un médicament préventif préventif standard de prévention des nausées et vomissements postopératoires comprenant de la dexaméthasone 4 mg intraveineux (IV) au début de la procédure et de l'ondansétron 4 mg IV à la fin de la procédure.

Les patients se verront proposer du midazolam 1-2 mg IV au besoin (PRN) et du fentanyl 25-50 mcg IV PRN avant d'effectuer le TPVB.

Tous les patients seront surveillés à l'aide d'un électrocardiogramme à 5 dérivations, d'une pression artérielle non invasive, d'une oxymétrie de pouls et d'une surveillance du dioxyde de carbone en fin d'expiration. Un index NOL ​​(marque NOL (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israël) ainsi qu'un dispositif d'index bispectral (BIS, Covidien, USA) pour permettre respectivement la nociception de l'anesthésie et la surveillance de la profondeur.

La sédation procédurale sera maintenue avec du propofol en utilisant la surveillance BIS pour une plage cible de 60 à 80. Tous les patients recevront de l'oxygène (O2) par canule nasale avec surveillance du dioxyde de carbone (EtCO2) en fin d'expiration.

Un moniteur d'indice NOL sera utilisé pour guider le dosage d'analgésique en peropératoire. Un NOL > 25 pendant 1 minute suggère une réponse nociceptive élevée. L'anesthésiste sera autorisé à administrer du fentanyl par paliers de 25 mcg toutes les 3 minutes pour un maximum de 2 mcg/kg de poids corporel ajusté. Si la dose maximale de fentanyl a été atteinte, la kétamine 0,25 mg/kg peut être administrée et répétée après 10 minutes. Si le patient ne peut tolérer l'intervention chirurgicale après l'administration des deux doses de kétamine, l'anesthésiste passera à l'AG par la méthode de son choix.

La dose totale de fentanyl IV et de kétamine administrée en peropératoire sera enregistrée comme critère de jugement principal. La dose totale de propofol IV utilisée pour la sédation sera également enregistrée.

Pendant toute la durée de l'anesthésie, les données de surveillance seront collectées électroniquement via un ordinateur connecté aux moniteurs ainsi que sur le système de ventilation Drager. Un journal de bord sera créé pour permettre une collecte de données standardisée concernant les paramètres primaires et secondaires. Les dosages peropératoires totaux de fentanyl et de kétamine et la consommation postopératoire totale d'hydromorphone seront enregistrés. L'hydromorphone postopératoire sera administrée en unité de soins post-anesthésiques (USA) si le score visuel analogique (EVA) est > 4/10. Le temps nécessaire pour répondre aux critères de sortie (score d'Aldrete > 9) et l'incidence des NVPO seront également notés.