Грудная паравертебральная блокада анестезии при хирургии рака молочной железы (TPVB)

Рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака среди женщин, на долю которого приходится около 25% новых случаев рака во всем мире. Хирургия является основой лечения. Мастэктомия обычно выполняется под общей анестезией (ОА), часто с добавлением регионарной анестезии для послеоперационного обезболивания. Ранее в литературе описывалось, что ТПВБ достаточен для интраоперационной анестезии в качестве альтернативы ГА. Этот метод был впервые разработан Селлхеймом в 1905 году и популяризирован Исоном и Вяттом в 1978 году. В последние годы интерес к этой методике возродился благодаря более легкому доступу к высокоэффективному ультразвуку. Грудное паравертебральное пространство представляет собой пространство клиновидной формы, прилегающее к позвоночнику с двух сторон. Это сплошное пространство, заполненное жировой тканью, сообщающееся краниально и каудально. ТПВБ производят одностороннюю, сегментарную, симпатическую и соматическую блокаду грудной клетки. Сначала были описаны методы на основе ориентиров, но в последние годы было показано, что методы под ультразвуковым контролем повышают вероятность успеха блокады. Они могут быть выполнены путем нескольких инъекций на разных уровнях грудной клетки или с помощью одной инъекции. Множественные инъекции предлагают много преимуществ, включая охват каждого дерматома, связанного с заблокированным уровнем. В то время как блокада нескольких смежных уровней при выполнении одной инъекции предполагает распространение местного анестетика (МА) на каудальный и краниальный уровни для блокирования большего количества дерматомов. Некоторые исследования показали, что паравертебральные блокады с одной инъекцией на уровне Т3-Т4 могут быть подходящей альтернативой общей анестезии, но блокады не проводились под ультразвуковым контролем, и они не сравнивали технику одной инъекции с техникой множественных инъекций. . Таким образом, необходимо рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее технику однократной инъекции TPVB с техникой многократной инъекции, выполняемой под ультразвуковым контролем для анестезии хирургии рака молочной железы. Техника однократной инъекции позволила бы нам предложить преимущества TPVB нашим пациентам, сократив время на выполнение блокады, частоту осложнений и, следовательно, потенциально повысив удовлетворенность пациентов.

Наша гипотеза заключается в том, что ТПВБ, выполненная в виде одной инъекции, не уступает многократным (трем) инъекциям при односторонней онкологической операции на груди без подмышечного вмешательства.

Настоящее исследование представляет собой проспективное рандомизированное контролируемое исследование пациентов, перенесших онкологическую операцию на груди без рассечения подмышечных лимфоузлов или немедленной реконструкции. Пациенты будут рандомизированы на две группы; грудная паравертебральная блокада (ТПВБ) однократная или ТПВБ многократная (три) инъекции. Седация и обезболивание будут стандартизированы для обеих групп. Блокада будет выполняться предварительно ослепленным анестезиологом не менее чем за 20 минут до хирургического разреза. 30 миллилитров (мл) ропивакаина 0,5% будут введены на операционную сторону (максимум 3 миллиграмма на килограмм (мг/кг)) либо в виде одной инъекции, либо разделены на три инъекции на трех разных паравертебральных уровнях.

План превентивной послеоперационной анальгезии:

• Каждый пациент будет получать стандартный превентивный послеоперационный анальгетик, состоящий из перорального ацетаминофена 1 грамм (г) до операции.

Превентивный план профилактики послеоперационной тошноты и рвоты:

• Каждый пациент будет получать стандартный превентивный послеоперационный препарат для предотвращения тошноты и рвоты, состоящий из дексаметазона 4 мг внутривенно (в/в) в начале процедуры и ондансетрона 4 мг в/в в конце процедуры.

Пациентам будет предложено мидазолам 1-2 мг внутривенно по мере необходимости (PRN) и фентанил 25-50 мкг внутривенно PRN перед выполнением TPVB.

Все пациенты будут контролироваться с помощью электрокардиограммы в 5 отведениях, неинвазивного артериального давления, пульсоксиметрии и мониторинга углекислого газа в конце выдоха. Индекс NOL (торговая марка NOL (™), Medasense Biometrics Ltd, Рамат-Ган, Израиль), а также устройство биспектрального индекса (BIS, Covidien, США) для обеспечения ноцицепции анестезии и контроля глубины соответственно.

Процедурная седация будет поддерживаться пропофолом с использованием мониторинга BIS для целевого диапазона 60-80. Все пациенты будут получать кислород (O2) через назальные канюли с мониторингом содержания углекислого газа в конце выдоха (EtCO2).

Монитор индекса NOL будет использоваться для контроля дозировки анальгетиков во время операции. NOL > 25 в течение 1 минуты свидетельствует о высокой ноцицептивной реакции. Анестезиологу будет разрешено вводить фентанил с шагом 25 мкг каждые 3 минуты, максимум 2 мкг/кг скорректированной массы тела. Если достигнута максимальная доза фентанила, можно ввести кетамин 0,25 мг/кг и повторить через 10 минут. Если пациент не может переносить хирургическую процедуру после введения обеих доз кетамина, анестезиолог переходит на ГА методом по своему выбору.

Суммарная доза фентанила и кетамина, введенных внутривенно во время операции, будет зарегистрирована как первичный исход. Общая доза пропофола, введенного внутривенно для седации, также будет записана.

В течение всей продолжительности анестезии данные мониторинга будут собираться в электронном виде через компьютер, подключенный к мониторам, а также к системе искусственной вентиляции легких Drager. Будет создан журнал регистрации, позволяющий стандартизировать сбор данных о первичных и вторичных конечных точках. Будут регистрироваться общие интраоперационные дозы фентанила и кетамина и общее послеоперационное потребление гидроморфона. Послеоперационный гидроморфон будет дан в отделении посленаркозного ухода (PACU), если визуально-аналоговая оценка (ВАШ)> 4/10. Время до достижения критерия выписки (показатель Aldrete > 9) и частота PONV также будут отмечены.