乳腺癌手术的胸椎旁阻滞麻醉 (TPVB)

乳腺癌是女性中最常见的癌症，约占全球新发癌症病例的 25%。 手术是治疗的主要手段。 乳房切除术通常在全身麻醉 (GA) 下进行，通常会添加区域麻醉以缓解术后疼痛。 TPVB 先前已在文献中描述为足以替代 GA 进行术中麻醉。 该技术于 1905 年由 Sellheim 首次开发，并于 1978 年由 Eason 和 Wyatt 推广。 近年来，随着更容易获得高性能超声，人们对这项技术重新产生了兴趣。 胸椎旁间隙是双侧与脊柱相邻的楔形空间。 它是一个充满脂肪组织的连续空间，在头部和尾部进行交流。 TPVB 产生单侧的、节段性的、交感神经的和躯体的胸部阻滞。 首先描述了基于地标的技术，但近年来超声引导技术已被证明可以提高阻滞的成功率。 它们可以通过在不同胸椎水平的多次注射或单次注射来进行。 多次注射提供了许多优势，包括覆盖与阻塞水平相关的每个皮区。 而在执行单次注射时封锁多个连续水平意味着依靠局部麻醉剂 (LA) 扩散到尾部和颅骨水平来封锁更多的皮节。 一些研究表明，T3-T4 水平的单次注射椎旁阻滞可能是全身麻醉的合适替代方法，但这些阻滞不是在超声引导下进行的，他们也没有比较单次注射技术和多次注射技术. 因此，需要一项随机对照试验，比较单次注射 TPVB 技术与超声引导下多次注射技术在乳腺癌手术麻醉中的应用。 单次注射技术将使我们能够为患者提供 TPVB 益处，同时减少执行阻滞的时间、并发症发生率，从而可能提高患者满意度。

我们的假设是，对于没有腋窝介入的单侧肿瘤乳腺手术，作为单次注射进行的 TPVB 不劣于多次（三次）注射。

目前的研究是一项前瞻性随机对照试验，对象是接受乳腺肿瘤手术但未切除腋窝淋巴结或立即重建的患者。 患者将被随机分为两组；胸椎旁阻滞 (TPVB) 单次注射或 TPVB 多（三）次注射。 两组的镇静和镇痛都将标准化。 麻醉师将在手术切口前至少 20 分钟先发制人地执行阻滞。 将在手术侧注射 30 毫升 (ml) 0.5% 的罗哌卡因（最大剂量为 3 毫克/千克 (mg/kg)），既可以单次注射，也可以在三个不同的椎旁水平分三次注射。

超前术后镇痛计划：

• 每位患者将接受标准的预防性术后镇痛药物，包括术前口服对乙酰氨基酚 1 克 (g)

先发制人的术后恶心呕吐预防方案：

• 每位患者将接受标准预防性术后恶心和呕吐预防药物，包括在手术开始时静脉注射 (IV) 地塞米松 4 mg，在手术结束时静脉注射昂丹司琼 4 mg。

在执行 TPVB 之前，将根据需要 (PRN) 向患者提供咪达唑仑 1-2 mg IV 和芬太尼 25-50 mcg IV PRN。

将使用 5 导联心电图、无创血压、脉搏血氧仪和呼气末二氧化碳监测对所有患者进行监测。 NOL 指数（NOL 商标 (™)，Medasense Biometrics Ltd，Ramat Gan，以色列）以及双光谱指数装置（BIS，Covidien，美国）分别允许麻醉痛觉和深度监测。

将使用异丙酚维持程序镇静，使用 BIS 监测目标范围为 60-80。 所有患者都将通过鼻插管接受氧气 (O2)，并监测呼气末二氧化碳 (EtCO2)。

NOL 指数监测器将用于指导术中镇痛剂量。 NOL > 25 持续 1 分钟表明存在高伤害性反应。 麻醉师将被允许每 3 分钟以 25 mcg 的增量给予芬太尼，最大剂量为 2 mcg/kg 调整体重。 如果已达到芬太尼的最大剂量，可给予氯胺酮 0.25 mg/kg，10 分钟后重复。 如果在给予两种剂量的氯胺酮后患者不能耐受手术程序，麻醉师将通过他/她选择的方法转为 GA。

术中给予 IV 芬太尼和氯胺酮的总剂量将记录为主要结果。 用于镇静的 IV 异丙酚的总剂量也将被记录。

对于整个麻醉持续时间，监测数据将通过连接到监测器的计算机以及 Drager 呼吸机系统以电子方式收集。 将创建一个日志以允许关于主要和次要终点的标准化数据收集。 将记录术中芬太尼和氯胺酮的总剂量以及术后氢吗啡酮的总消耗量。 如果视觉模拟评分 (VAS) > 4/10，将在麻醉后监护室 (PACU) 给予术后氢吗啡酮。 满足出院标准的时间（Aldrete 评分 > 9）和 PONV 的发生率也将被记录下来。