Thoracale paravertebrale blokanesthesie voor borstkankerchirurgie (TPVB)

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en vertegenwoordigt ongeveer 25% van de nieuwe gevallen van kanker wereldwijd. Chirurgie is de steunpilaar van de behandeling. Mastectomieën worden meestal uitgevoerd onder algemene anesthesie (GA), vaak met toevoeging van regionale anesthesie voor postoperatieve pijnverlichting. TPVB is eerder in de literatuur beschreven als voldoende voor intra-operatieve anesthesie als alternatief voor GA. Deze techniek werd voor het eerst ontwikkeld door Sellheim in 1905 en werd in 1978 gepopulariseerd door Eason en Wyatt. In de afgelopen jaren is er een hernieuwde belangstelling voor deze techniek met de gemakkelijkere toegang tot hoogwaardige echografie. De thoracale paravertebrale ruimte is een wigvormige ruimte die bilateraal grenst aan de wervelkolom. Het is een continue ruimte gevuld met vetweefsel dat craniaal en caudaal communiceert. TPVB produceert eenzijdige, segmentale, sympathische en somatische blokkade van de borstkas. Op oriëntatiepunten gebaseerde technieken werden voor het eerst beschreven, maar de laatste jaren is aangetoond dat echogeleide technieken het slagingspercentage van het blok verbeteren. Ze kunnen worden uitgevoerd door middel van meerdere injecties op verschillende thoracale niveaus of met een enkele injectie. Meerdere injecties bieden vele voordelen, waaronder dekking voor elk dermatoom dat is gekoppeld aan het geblokkeerde niveau. Terwijl blokkade van meerdere aangrenzende niveaus bij het uitvoeren van een enkele injectie inhoudt dat moet worden vertrouwd op de verspreiding van lokaal anestheticum (LA) naar caudale en craniale niveaus om meer dermatomen te blokkeren. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat paravertebrale blokkades met enkelvoudige injectie op het niveau van T3-T4 een geschikt alternatief kunnen zijn voor algemene anesthesie, maar de blokkades werden niet uitgevoerd onder echogeleide en ze vergeleken de enkelvoudige injectietechniek niet met de meervoudige injectietechniek . Er is dus een gerandomiseerde gecontroleerde studie nodig waarin de TPVB-techniek met enkelvoudige injectie wordt vergeleken met de techniek met meerdere injecties die wordt uitgevoerd onder echografische begeleiding voor anesthesie bij borstkankerchirurgie. De techniek met één injectie zou ons in staat stellen om de TPVB-voordelen aan onze patiënten te bieden, terwijl we de tijd om de blokkade uit te voeren, het aantal complicaties verkorten en daardoor mogelijk de patiënttevredenheid verbeteren.

Onze hypothese is dat de TPVB uitgevoerd als een enkele injectie niet inferieur is aan meerdere (drie) injecties voor unilaterale oncologische borstchirurgie zonder okselinterventie.

De huidige studie is een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie van patiënten die een oncologische borstoperatie ondergaan zonder okselklierdissectie of onmiddellijke reconstructie. Patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen; thoracaal paravertebraal blok (TPVB) enkele injectie of TPVB meerdere (drie) injecties. Sedatie en analgesie zullen voor beide groepen worden gestandaardiseerd. Het blok wordt preventief uitgevoerd door een geblindeerde anesthesioloog, ten minste 20 minuten vóór de chirurgische incisie. 30 milliliter (ml) ropivacaïne 0,5% zal worden geïnjecteerd aan de operatiezijde (maximaal 3 milligram per kilogram (mg/kg)), hetzij als een enkele injectie of gefractioneerd in drie injecties op drie verschillende paravertebrale niveaus.

Preventief postoperatief analgesieplan:

• Elke patiënt krijgt standaard preëmptieve postoperatieve pijnstillende medicatie bestaande uit orale paracetamol 1 gram (g) preoperatief

Preventief postoperatief plan voor preventie van misselijkheid en braken:

• Elke patiënt krijgt standaard preventieve postoperatieve misselijkheid en braken medicatie, bestaande uit dexamethason 4 mg intraveneus (IV) aan het begin van de procedure en ondansetron 4 mg IV aan het einde van de procedure.

Patiënten krijgen midazolam 1-2 mg IV indien nodig (PRN) en fentanyl 25-50 mcg IV PRN aangeboden voordat de TPVB wordt uitgevoerd.

Alle patiënten zullen worden gecontroleerd met behulp van een 5-afleidingen elektrocardiogram, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en end-tidal kooldioxidemonitoring. Een NOL-index (NOL-handelsmerk (™), Medasense Biometrics Ltd, Ramat Gan, Israël) en een bispectraal indexapparaat (BIS, Covidien, VS) om respectievelijk anesthesienociceptie en dieptebewaking mogelijk te maken.

Procedurele sedatie zal worden gehandhaafd met propofol met behulp van BIS-monitoring voor een doelbereik van 60-80. Alle patiënten krijgen zuurstof (O2) via een neuscanule met end-tidal kooldioxide (EtCO2) monitoring.

Een NOL-indexmonitor zal worden gebruikt om de analgetische dosering tijdens de operatie te begeleiden. Een NOL > 25 gedurende 1 minuut suggereert een hoge nociceptieve respons. De anesthesioloog mag elke 3 minuten fentanyl toedienen in stappen van 25 mcg met een maximum van 2 mcg/kg aangepast lichaamsgewicht. Als de maximale dosis fentanyl is bereikt, kan ketamine 0,25 mg/kg worden gegeven en na 10 minuten worden herhaald. Als de patiënt de chirurgische ingreep niet kan verdragen nadat beide doses ketamine zijn gegeven, zal de anesthesist overgaan op GA volgens de methode van zijn/haar keuze.

De totale intraoperatieve dosis intraveneus toegediende fentanyl en ketamine wordt geregistreerd als primaire uitkomsten. De totale dosis IV propofol gebruikt voor sedatie zal ook worden geregistreerd.

Gedurende de totale duur van de anesthesie worden monitoringgegevens elektronisch verzameld via een computer die is aangesloten op de monitoren en op het Drager-beademingssysteem. Er zal een logboek worden gemaakt om gestandaardiseerde gegevensverzameling met betrekking tot de primaire en secundaire eindpunten mogelijk te maken. De totale intraoperatieve fentanyl- en ketaminedoseringen en het totale postoperatieve hydromorfonverbruik zullen worden geregistreerd. Postoperatieve hydromorfon wordt gegeven op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) als de visuele analoge score (VAS) > 4/10 is. De tijd om te voldoen aan de ontslagcriteria (Aldrete-score > 9) en de incidentie van PONV zullen ook worden genoteerd.