重度の外傷性出血患者におけるFF-PCCの早期バンチングの有効性の評価 (eFAST)

外傷は、毎年世界で少なくとも 580 万人が死亡しており、これは世界の年間死亡者数の 10 分の 1 を占めています [1、2]。 外傷後 24 時間以内の制御不能な出血は、外傷患者の主な死因であり [3、4]、約 1/3 の患者は入院時に外傷性凝固障害を伴う [5、6]。 研究と分析により、致命的な外傷性出血が最も一般的な予防可能な死亡要因であることが示されています[7]。 重度の外傷性大量出血患者に対する早期の決定論的かつ効果的な止血対策の実施は、臨床的大量出血を大幅に軽減し、出血性ショックをタイムリーに修正することができ、外傷性凝固障害およびその他の外傷性合併症を修正する必要があります[8、9]。 外傷性凝固障害の発生は、重度の組織外傷および低灌流ドライブ、外傷性失血、血液希釈、アシドーシス、凝固因子の枯渇、低体温症や過度の炎症でさえ、凝固障害の悪化につながる可能性があります。 全身性凝固低下症および線維素溶解亢進症の患者。 さらに、重度の外傷の「死のトライアド」の 1 つとしての外傷性凝固障害は、入院輸血の必要性の増加、人工呼吸器の長期化、多臓器不全、およびその他の外傷合併症のリスクの増加と関連しています。 さらに、重度の外傷性凝固機能障害を有する外傷患者の致死率は、重度の外傷性凝固機能不全を伴わない患者の致死率よりも4～8倍高い[5、10、11]。 したがって、凝固障害を合併した重度の外傷性出血患者の場合、患者の凝固障害を迅速に改善し、臨床予後を改善するために、正の値を採用する必要があります。

重度の外傷性出血、出血性ショック、および外傷性凝固障害の治療には、大量出血のタイムリーな修正、効果的な輸液量の蘇生と温度維持を確保するための血液製剤の比例輸血のタイムリーな使用、および血栓症を考慮しながら凝固障害の目標指向の修正を達成することが含まれます。予防およびその他の包括的な治療戦略[12]。 その中でも、臨床大量輸血プロトコル (MTP) における RBC と新鮮凍結血漿 (FFP) の比例注入は、依然として最も一般的に使用されている治療手段です [13、14]。 しかし、血液製剤の需要と供給の不均衡が増大するにつれて、一部の治療ユニットは血液製剤の不足というジレンマに直面することがよくあります。 したがって、早期蘇生および標的指向凝固管理のために、プロトロンビン複合体濃縮物（PCC）およびフィブリノーゲン濃縮物（FC）を含む凝固因子濃縮物（Coagulation Factor Concentrates、CFC）を適用するヨーロッパおよびアメリカの国がますます増えています。 FFP 単独と比較して、凝固機能不全を修正する CFC の利点には次のようなものがあります。合わせずに使え、操作も簡単 [15, 16]。 PCCS を束ねることで、輸血の必要性を効果的に減らし、凝固機能のより迅速な矯正を実現し、院内死亡率を減らすことができます [12、17-19]。 単一施設の前向きランダム化比較試験では、フィブリノーゲン濃縮物 (FC) の早期使用が輸血量と多臓器不全の発生率を低下させる可能性があることがわかりました [17]。 しかし、現在、重度の外傷と大量出血の患者の場合、MTPと血液製剤の使用は、凝固機能検査の完了、正確な血栓エラストグラム（TEG）、および身体の凝固の動的評価に基づいてのみ効果的に実施できます。関数 [12、17]。 ただし、TEG 検査結果の取得は、多くの場合、遅いため、臨床医が目標指向の血液製剤の使用と臨床大量輸血を早期に実施するようにタイムリーかつ効果的に導くことはできません。 さらに、早期に重度の外傷性大量出血を伴う患者で出血性ショックを効果的に修正できない場合、凝固障害のタイムリーな治療が遅れます。 結論として、プロトロンビン複合体 PCC およびその他の血液製剤のタイムリーかつ十分な補充は、凝固機能障害のタイムリーかつ効果的な修正に一定の応用価値がある可能性があります。

プロトロンビン複合体 (PCC) は、健康なヒト混合血漿から分離・調製された凝固因子を含む一種の血漿タンパク質濃縮物です。 現在、臨床的に利用可能な PCCS には、3 因子プロトロンビン複合体 (3F-PCC) と 4 因子プロトロンビン複合体 (4F-PCC) の 2 種類があります [20]。 4F-PCCは、凝固因子II、VII、IX、Xを含む複合製剤で、凝固因子欠乏症や抗凝固薬の服用により出血を合併した患者の臨床治療に使用され、迅速な止血効果が得られます。 研究では、3F-PCC と比較して、4F-PCC は外傷性凝固障害の管理において死亡率と治療費をより削減できることが示されています [21]。 ただし、外傷性大量出血の早期投与およびバンチングにおける 4F-PCC の有効性と安全性は、前向き多施設ランダム化比較試験では実証されていません。 抗凝固薬を合併した外傷性出血患者への PCC の適用に加えて、2019 年版の大量出血に関する欧州ガイドラインには、凝固障害を合併した重度の外傷性出血患者の治療に関する明確なガイドラインがありません。 それにもかかわらず、PCCS が血栓塞栓性合併症のリスクを高めるという広範な臨床的懸念があります。外傷患者では、さまざまな血栓の発生率が 2% から 15% までさまざまであることがレトロスペクティブ研究で示されている [17、19、22]。 著者が勤務していた病院での以前の後ろ向き研究では、重度の外傷患者の 17.5% が経験的に 4F-PCC を使用し、これらの患者における血栓症やその他の有害事象の発生率は約 3% であることが示されました。 1990 年代後半以降、安全性を向上させるために、血栓性合併症のリスクをバランスさせるために、ほとんどの PCC プロセスに活性化因子が除去され、抗凝固因子が追加されました [23]。 重度の外傷の in vitro 研究では、適切な用量の 4F-PCC が凝固機能を安全に改善し、失血を減らすことができることもわかっており [24]、4F-PCC の血栓形成能は aPCC または rFVIIa よりも低い [25]。 ファーマコビジランス データは、PCC における血栓塞栓性合併症のリスクが低い可能性があることを示唆していますが、これらのデータの主な情報源はビタミン K 拮抗薬の逆転です [26]。 したがって、外傷性凝固障害の管理におけるPCCの適用については、科学的な臨床実践ガイダンスの基礎がまだ不足しており、同時に体系的な前向き研究が必要です。

ClinicalTrials.gov に 2 つの大規模なランダム化比較試験が登録されていることを確認しました。 ヨーロッパとアメリカのチームによって。 1 つは外傷性出血患者への PCC と FC の併用投与であり、もう 1 つは PCC のみの使用であったが、いずれの試験も血液製剤の輸血の削減を主要な評価指標として採用していなかった[20, 27, 28]。 PCCS の使用が外傷患者の死亡率の低下と関連していることが最近発表されたレトロスペクティブ研究のメタアナリシスであることに言及する価値があります [29]。 したがって、出血性ショックを伴う重度の外傷で4F-PCCを早期に使用すると、出血と凝固機能障害をできるだけ早く修正し、それによって循環器、呼吸器、腎臓の多臓器不全を予防し、予後を改善できると想定できます。 さらに、血液製剤の不足と大規模な輸血計画の実施の難しさは、大規模な外傷性出血患者の治療における凝固基質の早期かつ効率的な使用に対するより高い需要ももたらしました。 これは、重度の外傷性大量出血患者の臨床予後を改善し、血液製剤の必要性を減らし、凝固機能障害を迅速に修正し、血栓症イベントのリスク。 したがって、この研究では、重度の外傷性大量出血患者で4-PCCの早期経験的バンチングを実施し、重度の外傷性大量出血の初期段階におけるその有効性と安全性を、多施設無作為化対照非盲検試験を通じて評価することを目的としています。 外傷性大量出血の治療をさらに改善して、特定の参照基準を提供すること。また、重度の外傷治療の初期段階で凝固機能障害を修正するための理論的基礎と臨床実践も提供します。