Hodnocení účinnosti časného shlukování FF-PCC u pacientů s těžkým traumatickým krvácením (eFAST)

Trauma každoročně způsobí celosvětově nejméně 5,8 milionů úmrtí, což představuje 1/10 celosvětového ročního počtu úmrtí [1, 2]. Nekontrolované krvácení do 24 hodin po traumatu je hlavní příčinou úmrtí u traumatických pacientů [3, 4] a asi 1/3 pacientů je při příjmu provázena traumatickou koagulopatií [5, 6]. Studie a analýzy ukázaly, že fatální traumatické krvácení je nejčastějším faktorem smrti, kterému lze předejít [7]. Zavedení časných deterministických a účinných hemostatických opatření u pacientů s těžkým traumatickým masivním krvácením může významně snížit klinické masivní krvácení a včas upravit hemoragický šok a je nutné korigovat traumatickou koagulopatii a další traumatické komplikace [8, 9]. Výskyt traumatické koagulopatie je způsoben mnoha faktory, včetně těžkého tkáňového traumatu a hypoperfuzního pohonu, traumatické ztráty krve, masivní nitrožilní infuze hypokoagulačních krevních produktů, jako je krystalický roztok nebo červené krvinky vedoucí k ředění krve, acidóze, vyčerpání koagulačních faktorů, a dokonce hypotermie a nadměrný zánět mohou vést k exacerbaci koagulopatie. Pacienti se systémovou hypokoagulací a hyperfibrinolýzou. Traumatická koagulopatie, jako jedna z „triády smrti“ těžkého traumatu, je navíc spojena se zvýšenou potřebou hospitalizace krevní transfuze, prodlouženou mechanickou ventilací, selháním více orgánů a dalším zvýšeným rizikem komplikací traumatu. Kromě toho je úmrtnost pacientů po traumatu s těžkou traumatickou koagulodysfunkcí 4–8krát vyšší než u pacientů bez těžké traumatické koagulodysfunkce [5, 10, 11]. Proto by u pacientů s těžkým traumatickým krvácením komplikovaným koagulopatií měly být přijaty pozitivní hodnoty, aby se rychle zlepšila koagulopatie pacientů a zlepšila se klinická prognóza.

Léčba těžkého traumatického krvácení, hemoragického šoku a traumatické koagulopatie zahrnuje včasnou korekci masivního krvácení, včasné použití proporcionální transfuze krevních produktů k zajištění účinné resuscitace objemu tekutin a udržení teploty a dosažení cílené korekce koagulopatie s přihlédnutím k trombóze prevence a další komplexní terapeutické strategie [12]. Mezi nimi je proporcionální infuze RBC a čerstvé zmrazené plazmy (FFP) v klinickém protokolu hromadné transfuze (MTP) stále nejčastěji používaným terapeutickým opatřením [13, 14]. S rostoucí nerovnováhou mezi nabídkou a poptávkou po krevních produktech však některá léčebná oddělení často čelí dilematu nedostatku krevních produktů. Proto stále více evropských a amerických zemí začíná používat koncentráty koagulačních faktorů (Coagulation Factor Concentrates, CFC) včetně koncentrátů protrombinového komplexu (PCC) a koncentrátů fibrinogenu (FC) pro časnou resuscitaci a cílenou koagulační léčbu. Ve srovnání se samotným FFP, výhody CFC pro korekci koagulační dysfunkce zahrnují: poskytnutí standardizované a vysoké koncentrace koagulačních faktorů, snížení přenosu viru a nežádoucích reakcí souvisejících s transfuzí (jako je syndrom akutní respirační tísně, sepse a selhání více orgánů), okamžité použití bez přizpůsobení a snadné ovládání [15, 16]; Shlukování PCCS může účinně snížit potřebu krevní transfuze, dosáhnout rychlejší úpravy koagulační funkce a snížit nemocniční mortalitu [12, 17–19]. Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie v jednom centru zjistila, že časné použití koncentrátu fibrinogenu (FC) může snížit objem krevní transfuze a incidenci mnohočetného orgánového selhání [17]. V současnosti však u pacientů s těžkým traumatem a masivním krvácením může být použití MTP a krevních produktů efektivně zavedeno pouze na základě absolvování testu koagulační funkce, přesného elastogramu trombu (TEG) a dynamického hodnocení koagulace těla. funkce [12, 17]. Získávání výsledků testů TEG je však často pomalé, což nemůže včas a účinně vést klinické lékaře k cílenému použití krevních produktů a klinické hromadné transfuze v raném stádiu. Navíc, když hemoragický šok nelze účinně korigovat u pacientů s těžkým traumatickým masivním krvácením v časném stadiu, je včasná léčba koagulopatie odložena. Závěrem lze říci, že včasná a dostatečná suplementace protrombinového komplexu PCC a dalších krevních produktů může mít určitou aplikační hodnotu pro včasnou a účinnou korekci koagulační dysfunkce.

Protrombinový komplex (PCC) je druh koncentrátu plazmatických proteinů obsahující koagulační faktor, který se izoluje a připravuje ze zdravé lidské smíšené plazmy. V současné době existují dva typy klinicky dostupných PCCS: 3faktorový protrombinový komplex (3F-PCC) a 4faktorový protrombinový komplex (4F-PCC) [20]. 4F-PCC je složený přípravek obsahující koagulační faktor Ⅱ, VII, IX a X, který se používá při klinické léčbě pacientů s nedostatkem koagulačního faktoru nebo krvácením komplikovaným užíváním antikoagulačních léků k dosažení rychlého hemostatického účinku. Studie ukázaly, že ve srovnání s 3F-PCC může 4F-PCC lépe snížit mortalitu a náklady na léčbu při léčbě traumatické koagulopatie [21]. Prospektivní multicentrické randomizované kontrolované studie však neprokázaly účinnost a bezpečnost 4F-PCC při časném dávkování a shlukování traumatického masivního krvácení. Kromě aplikace PCC u pacientů s traumatickým krvácením komplikovaným antikoagulačními léky chybí v European Guidelines for Massive Hemorrhage 2019 Edition jasná doporučení pro léčbu pacientů s těžkým traumatickým krvácením komplikovaným koagulopatií. Přesto existuje rozšířená klinická obava, že PCCS zvyšuje riziko tromboembolických komplikací; U pacientů s traumatem retrospektivní studie prokázaly, že výskyt různých trombů kolísá od 2 % do 15 % [17, 19, 22]. Předchozí retrospektivní studie v nemocnici, kde autor pracoval, ukázala, že 17,5 % pacientů s těžkým traumatem empiricky užívalo 4F-PCC a výskyt trombózy a dalších nežádoucích účinků u těchto pacientů byl asi 3 %. Od konce 90. let 20. století byly za účelem zvýšení bezpečnosti odstraněny aktivátory a k většině procesů PCC byly přidány antikoagulační faktory, aby se vyvážilo riziko trombotických komplikací [23]. In vitro studie těžkého traumatu také zjistily, že vhodné dávky 4F-PCC mohou bezpečně zlepšit koagulační funkci a snížit krevní ztráty [24] a trombotický potenciál 4F-PCC je nižší než potenciál aPCC nebo rFVIIa [25]. Údaje z farmakovigilance naznačují, že riziko tromboembolických komplikací u PCC může být nízké, ale primárním zdrojem těchto údajů je reverze antagonistů vitaminu K [26]. Proto pro aplikaci PCC v léčbě traumatické koagulopatie stále chybí vědecká základna pro klinickou praxi a současně je zapotřebí systematický prospektivní výzkum.

Zaznamenali jsme, že na ClinicalTrials.gov byly zaregistrovány dvě velké randomizované kontrolované studie evropských a amerických týmů. Jednou byla kombinace podávání PCC+FC u pacientů s traumatickým krvácením a druhou bylo použití samotného PCC, ale obě studie nebraly jako hlavní hodnotící index snížení transfuze krevních produktů [20, 27, 28]. Stojí za zmínku, že nedávno publikovaná metaanalýza retrospektivních studií zjistila, že použití PCCS bylo spojeno se sníženou mortalitou u pacientů s traumatem [29]. Můžeme tedy předpokládat, že časné použití 4F-PCC u těžkého traumatu s hemoragickým šokem může co nejdříve korigovat krvácení a koagulodysfunkci, a tím předejít cirkulačnímu, respiračnímu a renálnímu víceorgánovému selhání a zlepšit prognózu. Kromě toho nedostatek krevních produktů a obtížná implementace plánu masivní krevní transfuze také vyvolaly vyšší požadavky na včasné a účinné použití srážecích substrátů při léčbě pacientů s masivním traumatickým krvácením. To se také stalo důležitým výzkumným obsahem v této studii, jako je časné empirické použití 4-PCC ke zlepšení klinické prognózy pacientů s těžkým traumatickým masivním krvácením, snížení potřeby krevních produktů, rychlé nápravě koagulační dysfunkce a snížení riziko trombóz. Cílem této studie je proto provést časné empirické seskupení 4-PCC u pacientů s těžkým traumatickým masivním krvácením a vyhodnotit jeho účinnost a bezpečnost v časném stadiu těžkého traumatického masivního krvácení prostřednictvím multicentrické, randomizované kontrolované, otevřené studie. K dalšímu zlepšení léčby traumatického masivního krvácení poskytnout určitý referenční základ; Poskytuje také teoretický základ a klinickou praxi pro korekci koagulační dysfunkce v časném stadiu léčby těžkého traumatu.