중증 외상성 출혈 환자에서 FF-PCC 조기 다발의 효능 평가 (eFAST)

외상은 매년 전 세계적으로 최소 580만 명을 사망에 이르게 하며, 전 세계 연간 사망자 수의 1/10을 차지합니다[1, 2]. 외상 후 24시간 이내 조절되지 않는 출혈은 외상 환자의 주요 사망 원인이며 [3, 4], 약 1/3 환자는 내원 시 외상성 응고병증을 동반한다 [5, 6]. 연구와 분석에 따르면 치명적인 외상성 출혈은 가장 흔한 예방 가능한 사망 요인입니다[7]. 중증 외상성 대량 출혈 환자에 대한 조기 결정론적이고 효과적인 지혈 조치의 시행은 임상적 대량 출혈을 상당히 감소시킬 수 있고 적시에 정확한 출혈성 쇼크를 교정할 수 있으며 외상성 응고병증 및 기타 외상성 합병증을 교정하는 것이 필요합니다[8, 9]. 외상성 응고병증의 발생은 심한 조직 외상 및 저관류 드라이브, 외상성 출혈, 결정 용액 또는 적혈구와 같은 저응고성 혈액 제제의 대량 정맥 주입으로 인한 혈액 희석, 산증, 응고 인자 고갈, 저체온증과 과도한 염증조차도 응고 병증을 악화시킬 수 있습니다. 전신성 저응고 및 과섬유소용해가 있는 환자. 또한 중증 외상의 "사망 3인조" 중 하나인 외상성 응고병증은 입원 수혈의 필요성 증가, 기계 환기 연장, 다발성 장기 부전 및 기타 외상 합병증의 위험 증가와 관련이 있습니다. 또한 중증 외상성 응고장애가 있는 외상 환자의 사망률은 중증 외상성 응고장애가 없는 환자에 비해 4-8배 더 높다[5, 10, 11]. 따라서 응고병증을 동반한 중증 외상성 출혈 환자의 경우 환자의 응고병증을 빠르게 개선하고 임상적 예후를 향상시키기 위해 양의 값을 채택해야 한다.

중증 외상성 출혈, 출혈성 쇼크 및 외상성 응고병증의 치료에는 대량 출혈의 적시 교정, 효과적인 체액 소생 및 온도 유지를 보장하기 위한 혈액 제제의 적시 비례 수혈 사용, 혈전증을 고려하면서 응고병증의 목표 지향적 교정 달성이 포함됩니다. 예방 및 기타 포괄적인 치료 전략[12]. 그 중 임상 대량 수혈 프로토콜(MTP)에서 RBC와 FFP(Fresh Frozen Plasma)의 비례 주입은 여전히 ​​가장 일반적으로 사용되는 치료 방법입니다[13, 14]. 그러나 혈액제제의 수요와 공급의 불균형이 심화되면서 일부 치료실은 종종 혈액제제 부족의 딜레마에 직면하고 있다. 따라서 점점 더 많은 유럽 및 미국 국가에서 프로트롬빈 복합 농축액(PCC) 및 피브리노겐 농축액(FC)을 포함하는 응고 인자 농축액(응고 인자 농축액, CFC)을 조기 소생 및 표적지향 응고 관리에 적용하기 시작했습니다. FFP 단독과 비교하여 응고 기능 장애를 교정하기 위한 CFC의 장점은 다음과 같습니다. 매칭 없이 사용하고 조작이 쉬움[15, 16]; PCCS의 다발화는 효과적으로 수혈의 필요성을 줄이고 응고 기능의 빠른 교정을 달성하며 병원 내 사망률을 감소시킬 수 있습니다[12, 17-19]. 전향적, 단일 센터, 무작위 통제 시험에서 피브리노겐 농축액(FC)의 조기 사용이 수혈량과 다발성 장기 부전의 발생률을 감소시킬 수 있음을 발견했습니다[17]. 그러나 현재 중증외상 및 대량출혈 환자의 경우 응고기능검사 완료, 정확한 혈전탄성도(TEG), 체내 응고 동역학적 평가가 있어야만 MTP와 혈액제제 사용이 효과적으로 시행될 수 있다. 기능 [12, 17]. 그러나 TEG 검사 결과 획득이 느린 경우가 많기 때문에 초기 단계에서 임상의가 목표 지향적인 혈액 제품 사용 및 임상 대량 수혈을 적시에 효과적으로 수행할 수 없습니다. 또한 초기에 중증 외상성 대량출혈 환자에서 출혈성 쇼크가 효과적으로 교정되지 못하는 경우 응고병증의 적시 치료가 지연된다. 결론적으로, 프로트롬빈 복합 PCC 및 기타 혈액 제제의 시기적절하고 충분한 보충은 응고 기능 장애의 시기적절하고 효과적인 교정을 위한 특정 적용 가치를 가질 수 있습니다.

프로트롬빈 복합체(PCC)는 건강한 사람의 혼합 혈장에서 분리 및 제조되는 응고 인자를 포함하는 혈장 단백질 농축물의 일종입니다. 현재 임상적으로 이용 가능한 PCCS에는 3인자 프로트롬빈 복합체(3F-PCC)와 4인자 프로트롬빈 복합체(4F-PCC)의 두 가지 유형이 있습니다[20]. 4F-PCC는 응고인자 Ⅱ, Ⅶ, Ⅹ, Ⅹ를 함유하는 복합제제로서 응고인자결핍 환자 또는 항응고제를 복용하여 출혈이 합병된 환자의 임상치료에 사용되어 신속한 지혈효과를 나타냈다. 연구에 따르면 3F-PCC와 비교하여 4F-PCC는 외상성 응고병증 관리에서 사망률과 치료 비용을 더 잘 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다[21]. 그러나 외상성 대량 출혈의 조기 투약 및 뭉침에 대한 4F-PCC의 효능 및 안전성은 전향적인 다기관 무작위 통제 시험에서 입증되지 않았습니다. 항응고제에 의한 외상성 출혈 환자에게 PCC를 적용하는 것 외에도 대규모 출혈에 대한 유럽 지침 2019년판에는 응고병증이 동반된 중증 외상성 출혈 환자의 치료에 대한 명확한 지침이 없습니다. 그럼에도 불구하고 PCCS가 혈전색전증 합병증의 위험을 증가시킨다는 광범위한 임상적 우려가 있습니다. 외상 환자에서 후향적 연구에 따르면 다양한 혈전 발생률이 2%에서 15%까지 다양합니다[17, 19, 22]. 저자가 근무한 병원에서의 이전 후향적 연구에서는 중증외상 환자의 17.5%가 경험적으로 4F-PCC를 사용하였고, 이들 환자에서 혈전증 및 기타 이상반응 발생률은 약 3%로 나타났다. 1990년대 후반부터 안전성을 향상시키기 위해 활성제를 제거하고 대부분의 PCC 프로세스에 항응고 인자를 추가하여 혈전성 합병증 위험의 균형을 맞췄습니다[23]. 중증 외상에 대한 시험관 내 연구에서도 4F-PCC의 적절한 용량이 안전하게 응고 기능을 개선하고 혈액 손실을 줄일 수 있으며[24], 4F-PCC의 혈전 가능성이 aPCC 또는 rFVIIa보다 낮다[25]. Pharmacovigilance 데이터는 PCC에서 혈전 색전증 합병증의 위험이 낮을 수 있음을 시사하지만 이러한 데이터의 주요 출처는 비타민 K 길항제 역전입니다 [26]. 따라서 PCC를 외상성 응고병증 관리에 적용하기 위해서는 아직까지 과학적 임상진료 지도 기반이 부족하고 동시에 체계적인 전향적 연구가 필요하다.

ClinicalTrials.gov에 2건의 대규모 무작위 대조 시험이 등록되어 있음을 확인했습니다. 유럽과 미국 팀에 의해. 하나는 외상성 출혈 환자에서 PCC+FC 투여의 병용이었고, 다른 하나는 PCC 단독 사용이었으나, 두 연구 모두 혈액제제의 수혈 감소를 주요 평가지표로 삼지 않았다[20, 27, 28]. 최근 발표된 후향적 연구의 메타 분석에서 PCCS 사용이 외상 환자의 사망률 감소와 관련이 있다는 사실을 발견했다는 점을 언급할 가치가 있습니다[29]. 따라서 출혈성 쇼크를 동반한 중증외상에서 4F-PCC를 조기에 사용하면 출혈과 응고장애를 조기에 교정하여 순환계, 호흡기계, 신장계의 다장기 기능부전을 예방하고 예후를 향상시킬 수 있을 것으로 추정된다. 또한, 혈액 제제의 부족과 대량 수혈 계획 실행의 어려움으로 인해 대량 외상성 출혈 환자의 치료에서 응고 기질의 조기 및 효율적인 사용에 대한 요구가 높아졌습니다. 4-PCC의 조기 실증적 활용으로 중증 외상성 대량출혈 환자의 임상적 예후 개선, 혈액제제의 필요성 감소, 응고장애의 신속한 교정, 혈전증 사건의 위험. 따라서 본 연구는 중증 외상성 대량 출혈 환자를 대상으로 4-PCC의 조기 실증적 다발화를 시행하고, 다기관, 무작위 통제, 공개 라벨 연구를 통해 중증 외상성 대량 출혈 초기 단계에서 그 효과와 안전성을 평가하고자 한다. 특정 참조 기준을 제공하기 위해 외상성 대량 출혈의 치료를 더욱 개선하기 위해; 또한 중증 외상 치료의 초기 단계에서 응고 장애를 교정하기 위한 이론적 근거와 임상 실습을 제공한다.