Bewertung der Wirksamkeit der frühen Bündelung eines FF-PCC bei Patienten mit schwerer traumatischer Blutung (eFAST)

Traumata verursachen jedes Jahr weltweit mindestens 5,8 Millionen Todesfälle, was 1/10 der weltweiten jährlichen Todesrate ausmacht [1, 2]. Unkontrollierte Blutungen innerhalb von 24 h nach Trauma sind die Haupttodesursache bei Traumapatienten [3, 4], und etwa 1/3 der Patienten werden bei der Aufnahme von einer traumatischen Koagulopathie begleitet [5, 6]. Studien und Analysen haben gezeigt, dass tödliche traumatische Blutungen der häufigste vermeidbare Todesfaktor sind [7]. Die Implementierung früher deterministischer und effektiver hämostatischer Maßnahmen bei Patienten mit schwerer traumatischer massiver Blutung kann klinische massive Blutungen signifikant reduzieren und einen hämorrhagischen Schock rechtzeitig korrigieren, und es ist notwendig, eine traumatische Koagulopathie und andere traumatische Komplikationen zu korrigieren [8, 9]. Das Auftreten einer traumatischen Koagulopathie wird durch mehrere Faktoren verursacht, darunter schweres Gewebetrauma und Hypoperfusionsantrieb, traumatischer Blutverlust, massive intravenöse Infusion von hypokoagulierbaren Blutprodukten wie Kristalllösungen oder roten Blutkörperchen, die zu Blutverdünnung, Azidose, Erschöpfung von Gerinnungsfaktoren, und sogar Hypothermie und übermäßige Entzündung können zur Verschlimmerung der Koagulopathie führen. Patienten mit systemischer Hypokoagulation und Hyperfibrinolyse. Darüber hinaus ist die traumatische Koagulopathie als eine der "Todestriaden" schwerer Traumata mit dem erhöhten Bedarf an Bluttransfusionen im Krankenhaus, verlängerter mechanischer Beatmung, multiplem Organversagen und einem anderen erhöhten Risiko von Traumakomplikationen verbunden. Zudem ist die Sterblichkeitsrate von Traumapatienten mit schwerer traumatischer Koagulodysfunktion 4-8 mal höher als die von Patienten ohne schwere traumatische Koagulodysfunktion [5, 10, 11]. Daher sollten bei Patienten mit schweren traumatischen Blutungen, die durch eine Koagulopathie kompliziert sind, positive Werte angenommen werden, um die Koagulopathie der Patienten schnell zu verbessern und die klinische Prognose zu verbessern.

Die Behandlung schwerer traumatischer Blutungen, hämorrhagischer Schocks und traumatischer Koagulopathien umfasst die rechtzeitige Korrektur massiver Blutungen, den rechtzeitigen Einsatz einer proportionalen Transfusion von Blutprodukten zur Sicherstellung einer effektiven Flüssigkeitsvolumenwiederbelebung und Temperaturerhaltung sowie eine zielgerichtete Korrektur der Koagulopathie unter Berücksichtigung einer Thrombose Prävention und andere umfassende therapeutische Strategien [12]. Unter ihnen ist die proportionale Infusion von Erythrozyten und gefrorenem Frischplasma (FFP) im klinischen Massentransfusionsprotokoll (MTP) immer noch die am häufigsten verwendete therapeutische Maßnahme [13, 14]. Mit dem zunehmenden Ungleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage von Blutprodukten stehen einige Behandlungseinheiten jedoch häufig vor dem Dilemma des Mangels an Blutprodukten. Daher beginnen immer mehr europäische und amerikanische Länder damit, Gerinnungsfaktorkonzentrate (Coagulation Factor Concentrates, CFCs) inklusive Prothrombinkomplexkonzentrate (PCC) und Fibrinogenkonzentrate (FC) zur frühen Wiederbelebung und zum zielgerichteten Gerinnungsmanagement einzusetzen. Verglichen mit FFP allein umfassen die Vorteile von FCKW zur Korrektur von Gerinnungsstörungen: durch Bereitstellung einer standardisierten und hohen Konzentration von Gerinnungsfaktoren, Verringerung der Virusübertragung und transfusionsbedingter Nebenwirkungen (wie akutes Atemnotsyndrom, Sepsis und multiples Organversagen), sofortige Wirkung Verwendung ohne Anpassung und einfache Bedienung [15, 16]; Die Bündelung von PCCS kann den Bedarf an Bluttransfusionen effektiv reduzieren, eine schnellere Korrektur der Gerinnungsfunktion erreichen und die Mortalität im Krankenhaus reduzieren [12, 17-19]. Eine prospektive, monozentrische, randomisierte, kontrollierte Studie ergab, dass die frühzeitige Anwendung von Fibrinogenkonzentrat (FC) das Bluttransfusionsvolumen und die Inzidenz von multiplem Organversagen reduzieren kann [17]. Bei Patienten mit schwerem Trauma und massiven Blutungen kann die Verwendung von MTP und Blutprodukten derzeit jedoch nur auf der Grundlage des Abschlusses eines Gerinnungsfunktionstests, eines genauen Thrombus-Elastogramms (TEG) und einer dynamischen Bewertung der Körpergerinnung effektiv durchgeführt werden Funktion [12, 17]. Die Erfassung von TEG-Testergebnissen ist jedoch oft langsam, was Kliniker nicht rechtzeitig und effektiv anleiten kann, eine zielgerichtete Verwendung von Blutprodukten und klinische Massentransfusionen in einem frühen Stadium durchzuführen. Wenn der hämorrhagische Schock bei Patienten mit schweren traumatischen massiven Blutungen im Frühstadium nicht wirksam korrigiert werden kann, verzögert sich außerdem die rechtzeitige Behandlung der Koagulopathie. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine rechtzeitige und ausreichende Ergänzung von Prothrombinkomplex-PCC und anderen Blutprodukten einen gewissen Anwendungswert für eine rechtzeitige und wirksame Korrektur von Gerinnungsstörungen haben kann.

Der Prothrombinkomplex (PCC) ist eine Art Blutgerinnungsfaktor enthaltendes Plasmaproteinkonzentrat, das aus gesundem menschlichem Mischplasma isoliert und hergestellt wird. Derzeit gibt es zwei Arten von klinisch verfügbaren PCCS: 3-Faktor-Prothrombinkomplex (3F-PCC) und 4-Faktor-Prothrombinkomplex (4F-PCC) [20]. 4F-PCC ist ein zusammengesetztes Präparat, das die Gerinnungsfaktoren Ⅱ, VII, IX und X enthält und in der klinischen Behandlung von Patienten mit Gerinnungsfaktormangel oder Blutungen verwendet wurde, die durch die Einnahme von Antikoagulanzien kompliziert wurden, um eine schnelle hämostatische Wirkung zu erzielen. Studien haben gezeigt, dass 4F-PCC im Vergleich zu 3F-PCC die Mortalität und die Behandlungskosten bei der Behandlung der traumatischen Koagulopathie besser senken kann [21]. Die Wirksamkeit und Sicherheit von 4F-PCC bei früher Dosierung und Bündelung traumatischer massiver Blutungen wurde jedoch nicht durch prospektive multizentrische randomisierte kontrollierte Studien nachgewiesen. Neben der Anwendung von PCC bei Patienten mit traumatischen Blutungen, die durch gerinnungshemmende Medikamente kompliziert sind, fehlen in den Europäischen Leitlinien für massive Blutungen, Ausgabe 2019, klare Richtlinien für die Behandlung von Patienten mit schweren traumatischen Blutungen, die durch Koagulopathie kompliziert sind. Dennoch gibt es weit verbreitete klinische Bedenken, dass PCCS das Risiko thromboembolischer Komplikationen erhöhen; Bei Traumapatienten haben retrospektive Studien gezeigt, dass die Inzidenz verschiedener Thromben zwischen 2 % und 15 % variiert [17, 19, 22]. Eine frühere retrospektive Studie in dem Krankenhaus, in dem der Autor arbeitete, zeigte, dass 17,5 % der Patienten mit schwerem Trauma empirisch 4F-PCC verwendeten und die Inzidenz von Thrombosen und anderen unerwünschten Ereignissen bei diesen Patienten etwa 3 % betrug. Seit den späten 1990er Jahren wurden zur Verbesserung der Sicherheit Aktivatoren entfernt und gerinnungshemmende Faktoren bei den meisten PCC-Verfahren hinzugefügt, um das Risiko thrombotischer Komplikationen auszugleichen [23]. In-vitro-Studien zu schwerem Trauma haben auch gezeigt, dass geeignete Dosen von 4F-PCC die Gerinnungsfunktion sicher verbessern und den Blutverlust reduzieren können [24], und das thrombotische Potenzial von 4F-PCC ist geringer als das von aPCC oder rFVIIa [25]. Pharmakovigilanzdaten legen nahe, dass das Risiko thromboembolischer Komplikationen bei PCC gering sein kann, aber die Hauptquelle dieser Daten ist die Umkehrung des Vitamin-K-Antagonisten [26]. Daher fehlt es für die Anwendung von PCC im Management der traumatischen Koagulopathie noch immer an einer wissenschaftlichen Grundlage für die klinische Praxis, und gleichzeitig ist eine systematische prospektive Forschung erforderlich.

Wir stellten fest, dass zwei große randomisierte kontrollierte Studien in ClinicalTrials.gov registriert waren von europäischen und amerikanischen Teams. Eine war die Kombination von PCC+FC-Verabreichung bei Patienten mit traumatischen Blutungen, und die andere war die Verwendung von PCC allein, aber beide Studien nahmen die Reduzierung der Transfusion von Blutprodukten nicht als Hauptbewertungsindex [20, 27, 28]. Erwähnenswert ist, dass eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse retrospektiver Studien ergab, dass der Einsatz von PCCS mit einer reduzierten Mortalität bei Traumapatienten assoziiert war [29]. Daher können wir davon ausgehen, dass durch den frühzeitigen Einsatz von 4F-PCC bei schwerem Trauma mit hämorrhagischem Schock Blutungen und Gerinnungsstörungen schnellstmöglich korrigiert werden können, wodurch Kreislauf-, Atemwegs- und Nieren-Multiorganversagen verhindert und die Prognose verbessert werden kann. Darüber hinaus führen der Mangel an Blutprodukten und die Schwierigkeit bei der Umsetzung eines massiven Bluttransfusionsplans zu einer höheren Nachfrage nach der frühen und effizienten Verwendung von Gerinnungssubstraten bei der Behandlung von Patienten mit massiver traumatischer Blutung. Dies ist auch ein wichtiger Forschungsinhalt in dieser Studie geworden, wie z. B. der frühe empirische Einsatz von 4-PCC, um die klinische Prognose von Patienten mit schweren traumatischen massiven Blutungen zu verbessern, den Bedarf an Blutprodukten zu reduzieren, Gerinnungsstörungen schnell zu korrigieren und die Risiko von Thromboseereignissen. Daher beabsichtigt diese Studie, eine frühe empirische Bündelung von 4-PCC bei Patienten mit schwerer traumatischer massiver Blutung durchzuführen und seine Wirksamkeit und Sicherheit im frühen Stadium schwerer traumatischer massiver Blutungen durch eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte, offene Studie zu bewerten. Um die Behandlung traumatischer massiver Blutungen weiter zu verbessern, um eine gewisse Referenzbasis zu schaffen; Es bietet auch die theoretische Grundlage und die klinische Praxis für die Korrektur von Gerinnungsstörungen in der frühen Phase der Behandlung schwerer Traumata.