Evaluatie van de werkzaamheid van vroege bundeling van een FF-PCC bij patiënten met een ernstige traumatische bloeding (eFAST)

Trauma veroorzaakt elk jaar wereldwijd minstens 5,8 miljoen doden, goed voor 1/10 van het wereldwijde jaarlijkse dodental [1, 2]. Ongecontroleerde bloeding binnen 24 uur na trauma is de belangrijkste doodsoorzaak bij traumapatiënten [3, 4], en ongeveer 1/3 van de patiënten gaat gepaard met traumatische coagulopathie bij opname [5, 6]. Studies en analyses hebben aangetoond dat fatale traumatische bloedingen de meest voorkomende vermijdbare doodsfactor zijn [7]. De implementatie van vroege deterministische en effectieve hemostatische maatregelen voor patiënten met ernstige traumatische massale bloeding kan klinische massale bloeding aanzienlijk verminderen en hemorragische shock tijdig corrigeren, en het is noodzakelijk om traumatische coagulopathie en andere traumatische complicaties te corrigeren [8, 9]. Het optreden van traumatische coagulopathie wordt veroorzaakt door meerdere factoren, waaronder ernstig weefseltrauma en hypoperfusie, traumatisch bloedverlies, massale intraveneuze infusie van hypocoaguleerbare bloedproducten zoals kristaloplossing of rode bloedcellen resulterend in bloedverdunning, acidose, uitputting van stollingsfactoren, en zelfs onderkoeling en overmatige ontsteking kunnen leiden tot verergering van coagulopathie. Patiënten met systemische hypocoagulatie en hyperfibrinolyse. Bovendien wordt traumatische coagulopathie, als een van de "doodstriade" van ernstig trauma, geassocieerd met de toegenomen behoefte aan bloedtransfusie in het ziekenhuis, langdurige mechanische beademing, meervoudig orgaanfalen en ander verhoogd risico op traumacomplicaties. Bovendien is het sterftecijfer van traumapatiënten met ernstige traumatische coagulodysfunctie 4-8 keer hoger dan dat van patiënten zonder ernstige traumatische coagulodysfunctie [5, 10, 11]. Daarom moeten voor patiënten met een ernstige traumatische bloeding gecompliceerd door coagulopathie positieve waarden worden gebruikt om de coagulopathie van patiënten snel te verbeteren en de klinische prognose te verbeteren.

De behandeling van ernstige traumatische bloeding, hemorragische shock en traumatische coagulopathie omvat tijdige correctie van massale bloeding, tijdig gebruik van proportionele transfusie van bloedproducten om effectieve reanimatie van het vloeistofvolume en temperatuurbehoud te garanderen, en doelgerichte correctie van coagulopathie te bereiken, rekening houdend met trombose preventie en andere alomvattende therapeutische strategieën [12]. Onder hen is proportionele infusie van RBC en Fresh Frozen Plasma (FFP) in het klinische massatransfusieprotocol (MTP) nog steeds de meest gebruikte therapeutische maatregel [13, 14]. Met de toenemende onevenwichtigheid tussen vraag en aanbod van bloedproducten, worden sommige behandeleenheden echter vaak geconfronteerd met het dilemma van een tekort aan bloedproducten. Daarom beginnen steeds meer Europese en Amerikaanse landen stollingsfactorconcentraten (coagulatiefactorconcentraten, CFC's), waaronder protrombinecomplexconcentraten (PCC) en fibrinogeenconcentraten (FC), toe te passen voor vroege reanimatie en doelgerichte stollingsbehandeling. Vergeleken met FFP alleen, omvatten de voordelen van CFK's om stollingsdisfunctie te corrigeren: door gestandaardiseerde en hoge concentratie stollingsfactoren te bieden, virusoverdracht te verminderen en transfusiegerelateerde bijwerkingen (zoals acute respiratory distress syndrome, sepsis en meervoudig orgaanfalen), onmiddellijke gebruik zonder matching en eenvoudige bediening [15, 16]; De bundeling van PCCS kan de behoefte aan bloedtransfusie effectief verminderen, een snellere correctie van de stollingsfunctie bereiken en de ziekenhuissterfte verminderen [12, 17-19]. Een prospectieve, single-center, gerandomiseerde gecontroleerde studie wees uit dat vroeg gebruik van fibrinogeenconcentraat (FC) het bloedtransfusievolume en de incidentie van meervoudig orgaanfalen kan verminderen [17]. Op dit moment kan het gebruik van MTP en bloedproducten voor patiënten met ernstig trauma en massale bloeding echter alleen effectief worden geïmplementeerd op basis van de voltooiing van de stollingsfunctietest, nauwkeurig trombus-elastogram (TEG) en dynamische evaluatie van de stolling van het lichaam. functie [12, 17]. De verkrijging van TEG-testresultaten is echter vaak traag, wat clinici niet tijdig en effectief kan begeleiden om in een vroeg stadium gericht gebruik van bloedproducten en klinische massatransfusie uit te voeren. Bovendien, wanneer hemorragische shock niet effectief kan worden gecorrigeerd bij patiënten met een ernstige traumatische massale bloeding in een vroeg stadium, wordt de tijdige behandeling van coagulopathie vertraagd. Concluderend kan een tijdige en voldoende aanvulling van protrombinecomplex PCC en andere bloedproducten bepaalde toepassingswaarde hebben voor tijdige en effectieve correctie van stollingsdisfunctie.

Protrombinecomplex (PCC) is een soort plasma-eiwitconcentraat dat stollingsfactor bevat dat wordt geïsoleerd en bereid uit gezond menselijk gemengd plasma. Momenteel zijn er twee soorten klinisch beschikbare PCCS: 3-factor protrombinecomplex (3F-PCC) en 4-factor protrombinecomplex (4F-PCC) [20]. 4F-PCC is een samengesteld preparaat dat stollingsfactor Ⅱ, VII, IX en X bevat, dat is gebruikt bij de klinische behandeling van patiënten met stollingsfactordeficiëntie of bloedingen gecompliceerd door het gebruik van antistollingsmiddelen om een ​​snel hemostatisch effect te bereiken. Studies hebben aangetoond dat 4F-PCC in vergelijking met 3F-PCC de mortaliteit en behandelingskosten bij de behandeling van traumatische coagulopathie beter kan verlagen [21]. De werkzaamheid en veiligheid van 4F-PCC bij vroege dosering en bundeling van traumatische massale bloedingen zijn echter niet aangetoond door prospectieve multicenter gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Naast de toepassing van PCC bij patiënten met een traumatische bloeding gecompliceerd door anticoagulantia, ontbreken in de Europese Richtlijnen voor Massieve Hemorragie 2019 Edition duidelijke richtlijnen voor de behandeling van patiënten met ernstige traumatische bloeding gecompliceerd door coagulopathie. Desalniettemin bestaat er wijdverspreide klinische bezorgdheid dat PCCS het risico op trombo-embolische complicaties verhoogt; Bij traumapatiënten hebben retrospectieve studies aangetoond dat de incidentie van verschillende trombus varieert van 2% tot 15% [17, 19, 22]. Een eerdere retrospectieve studie in het ziekenhuis waar de auteur werkte, toonde aan dat 17,5% van de ernstig traumapatiënten 4F-PCC empirisch gebruikte, en de incidentie van trombose en andere bijwerkingen bij deze patiënten was ongeveer 3%. Om de veiligheid te verbeteren, zijn sinds eind jaren negentig activators verwijderd en zijn antistollingsfactoren toegevoegd aan de meeste PCC-processen om het risico op trombotische complicaties in evenwicht te brengen [23]. In-vitro-onderzoeken van ernstig trauma hebben ook aangetoond dat geschikte doses van 4F-PCC de stollingsfunctie veilig kunnen verbeteren en bloedverlies kunnen verminderen [24], en het trombotische potentieel van 4F-PCC is lager dan dat van aPCC of rFVIIa [25]. Geneesmiddelenbewakingsgegevens suggereren dat het risico op trombo-embolische complicaties bij PCC mogelijk laag is, maar de primaire bron van deze gegevens is omkering van vitamine K-antagonisten [26]. Daarom is er voor de toepassing van PCC bij de behandeling van traumatische coagulopathie nog steeds een gebrek aan wetenschappelijke richtlijnen voor de klinische praktijk, en tegelijkertijd is systematisch prospectief onderzoek nodig.

We merkten op dat er twee grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waren geregistreerd in ClinicalTrials.gov door Europese en Amerikaanse teams. De ene was de combinatie van PCC+FC-toediening bij patiënten met traumatische bloedingen, en de andere was het gebruik van alleen PCC, maar beide onderzoeken hadden geen vermindering van de transfusie van bloedproducten als belangrijkste evaluatie-index [20, 27, 28]. Het is vermeldenswaard dat een recent gepubliceerde meta-analyse van retrospectieve studies aantoonde dat het gebruik van PCCS geassocieerd was met verminderde mortaliteit bij traumapatiënten [29]. Daarom kunnen we aannemen dat vroeg gebruik van 4F-PCC bij ernstig trauma met hemorragische shock bloedingen en coagulodysfunctie zo snel mogelijk kan corrigeren, waardoor circulatoir, respiratoir en nierfalen van meerdere organen wordt voorkomen en de prognose wordt verbeterd. Bovendien zorgden het gebrek aan bloedproducten en de moeilijkheid bij de uitvoering van massale bloedtransfusieplannen voor een grotere vraag naar het vroege en efficiënte gebruik van stollingssubstraten bij de behandeling van patiënten met massale traumatische bloedingen. Dit is ook een belangrijke onderzoeksinhoud geworden in deze studie, zoals het vroege empirische gebruik van 4-PCC om de klinische prognose van patiënten met ernstige traumatische massale bloedingen te verbeteren, de behoefte aan bloedproducten te verminderen, stollingsdisfunctie snel te corrigeren en de risico op trombosegebeurtenissen. Daarom is deze studie van plan om vroege empirische bundeling van 4-PCC uit te voeren bij patiënten met ernstige traumatische massale bloeding, en de effectiviteit en veiligheid ervan in het vroege stadium van ernstige traumatische massale bloeding te evalueren door middel van een multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label studie. Om de behandeling van traumatische massale bloedingen verder te verbeteren om een ​​zekere referentiebasis te bieden; Het biedt ook de theoretische basis en de klinische praktijk voor het corrigeren van stollingsdisfunctie in het vroege stadium van ernstige traumabehandeling.