Ocena skuteczności wczesnego łączenia FF-PCC u pacjentów z ciężkim krwotokiem pourazowym (eFAST)

Urazy powodują co roku co najmniej 5,8 miliona zgonów na całym świecie, co stanowi 1/10 globalnej rocznej liczby ofiar śmiertelnych [1, 2]. Nieopanowane krwawienie w ciągu 24 godzin po urazie jest główną przyczyną zgonu pacjentów urazowych [3, 4], a około 1/3 chorych towarzyszy traumatyczna koagulopatia przy przyjęciu [5, 6]. Badania i analizy wykazały, że śmiertelny krwotok pourazowy jest najczęstszym czynnikiem śmierci, któremu można zapobiec [7]. Wdrożenie wczesnych deterministycznych i skutecznych środków hemostatycznych u pacjentów z ciężkim masywnym krwotokiem urazowym może znacznie zmniejszyć kliniczny masywny krwotok i odpowiednio wcześnie skorygować wstrząs krwotoczny, a także konieczne jest skorygowanie koagulopatii pourazowej i innych powikłań urazowych [8, 9]. Występowanie koagulopatii pourazowej jest spowodowane wieloma czynnikami, w tym ciężkim urazem tkanek i napędem hipoperfuzyjnym, urazową utratą krwi, masywnym wlewem dożylnym hipokoagulujących produktów krwiopochodnych, takich jak roztwór kryształów lub krwinek czerwonych, powodujący rozcieńczenie krwi, kwasicę, wyczerpanie czynników krzepnięcia, a nawet hipotermia i nadmierny stan zapalny mogą prowadzić do zaostrzenia koagulopatii. Pacjenci z układową hipokoagulacją i hiperfibrynolizą. Ponadto koagulopatia pourazowa, jako jedna z „triad śmierci” ciężkich urazów, wiąże się ze zwiększoną potrzebą hospitalizacji, przedłużoną wentylacją mechaniczną, niewydolnością wielonarządową i innymi, zwiększonym ryzykiem powikłań urazowych. Ponadto śmiertelność pacjentów urazowych z ciężką urazową koagulodysfunkcją jest 4-8 razy wyższa niż wśród pacjentów bez ciężkiej urazowej koagulodysfunkcji [5, 10, 11]. Dlatego u pacjentów z ciężkim krwotokiem pourazowym powikłanym koagulopatią należy przyjąć wartości dodatnie, aby szybko poprawić koagulopatię pacjentów i poprawić rokowanie kliniczne.

Leczenie ciężkiego krwotoku pourazowego, wstrząsu krwotocznego i koagulopatii pourazowej obejmuje terminową korektę masywnego krwotoku, terminowe zastosowanie proporcjonalnej transfuzji produktów krwiopochodnych w celu zapewnienia skutecznej resuscytacji objętości płynów i utrzymania temperatury oraz osiągnięcia docelowej korekcji koagulopatii z uwzględnieniem zakrzepicy profilaktyka i inne kompleksowe strategie terapeutyczne [12]. Wśród nich nadal najczęściej stosowanym środkiem terapeutycznym jest proporcjonalny wlew KKCz i świeżo mrożonego osocza (FFP) w protokole transfuzji masy klinicznej (MTP) [13, 14]. Jednak wraz z rosnącą nierównowagą między podażą a popytem na produkty krwiopochodne, niektóre jednostki lecznicze często stają przed dylematem braku produktów krwiopochodnych. Dlatego coraz więcej krajów europejskich i amerykańskich zaczyna stosować koncentraty czynników krzepnięcia (koncentraty czynników krzepnięcia, CFC), w tym koncentraty kompleksu protrombiny (PCC) i koncentraty fibrynogenu (FC), do wczesnej resuscytacji i ukierunkowanego na cel leczenia krzepnięcia. W porównaniu z samym FFP, zalety CFC w korygowaniu zaburzeń krzepnięcia obejmują: dostarczanie wystandaryzowanych i wysokich stężeń czynników krzepnięcia, ograniczenie przenoszenia wirusa i działań niepożądanych związanych z transfuzją (takich jak zespół ostrej niewydolności oddechowej, posocznica i niewydolność wielonarządowa), natychmiastowe użytkowanie bez dopasowywania i łatwa obsługa [15, 16]; Pęczki PCCS mogą skutecznie zmniejszyć potrzebę transfuzji krwi, uzyskać szybszą korekcję funkcji krzepnięcia i zmniejszyć śmiertelność wewnątrzszpitalną [12, 17-19]. W prospektywnym, jednoośrodkowym, randomizowanym badaniu kontrolowanym wykazano, że wczesne podanie koncentratu fibrynogenu (FC) może zmniejszyć objętość transfuzji krwi i częstość występowania niewydolności wielonarządowej [17]. Jednak obecnie u pacjentów z ciężkim urazem i masywnym krwotokiem zastosowanie MTP i produktów krwiopochodnych może być skutecznie wdrożone jedynie na podstawie wykonania testu funkcji krzepnięcia, dokładnego elastogramu skrzepliny (TEG) i dynamicznej oceny krzepnięcia organizmu funkcja [12, 17]. Jednak uzyskiwanie wyników testu TEG jest często powolne, co nie może na czas i skutecznie poprowadzić klinicystów do ukierunkowanego na cel stosowania produktów krwiopochodnych i klinicznych transfuzji masy we wczesnym stadium. Ponadto, gdy wstrząsu krwotocznego nie można skutecznie skorygować u pacjentów z ciężkim pourazowym masywnym krwotokiem we wczesnym stadium, terminowe leczenie koagulopatii jest opóźnione. Podsumowując, terminowa i wystarczająca suplementacja kompleksu protrombiny PCC i innych produktów krwiopochodnych może mieć pewną wartość użytkową dla terminowej i skutecznej korekcji zaburzeń krzepnięcia.

Kompleks protrombiny (PCC) jest rodzajem koncentratu białka osocza zawierającego czynnik krzepnięcia, który jest izolowany i przygotowywany ze zdrowego ludzkiego osocza mieszanego. Obecnie dostępne klinicznie są dwa rodzaje PCCS: 3-czynnikowy kompleks protrombiny (3F-PCC) i 4-czynnikowy kompleks protrombiny (4F-PCC) [20]. 4F-PCC to preparat złożony zawierający czynniki krzepnięcia Ⅱ, VII, IX i X, który znalazł zastosowanie w leczeniu klinicznym pacjentów z niedoborem czynników krzepnięcia lub krwawieniami powikłanymi przyjmowaniem leków przeciwzakrzepowych w celu uzyskania szybkiego efektu hemostatycznego. Badania wykazały, że w porównaniu z 3F-PCC, 4F-PCC może lepiej zmniejszyć śmiertelność i koszty leczenia w leczeniu urazowej koagulopatii [21]. Jednak skuteczność i bezpieczeństwo 4F-PCC we wczesnym dawkowaniu i gromadzeniu się masywnego krwawienia urazowego nie zostało wykazane w prospektywnych, wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach kontrolowanych. Oprócz zastosowania PCC u pacjentów z krwotokiem pourazowym powikłanym lekami przeciwzakrzepowymi, w European Guidelines for Massive Hemorrhage 2019 brakuje jasnych wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z ciężkim krwotokiem pourazowym powikłanym koagulopatią. Niemniej jednak istnieje powszechna obawa kliniczna, że ​​PCCS zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych; U pacjentów urazowych badania retrospektywne wykazały, że częstość występowania różnych skrzeplin waha się od 2% do 15% [17, 19, 22]. Wcześniejsze badanie retrospektywne w szpitalu, w którym pracowała autorka, wykazało, że 17,5% pacjentów z ciężkimi urazami stosowało empirycznie 4F-PCC, a częstość występowania zakrzepicy i innych zdarzeń niepożądanych u tych pacjentów wynosiła około 3%. Od końca lat 90. XX wieku w celu poprawy bezpieczeństwa usunięto aktywatory i dodano czynniki przeciwzakrzepowe do większości procesów PCC, aby zrównoważyć ryzyko powikłań zakrzepowych [23]. Badania in vitro ciężkich urazów wykazały również, że odpowiednie dawki 4F-PCC mogą bezpiecznie poprawić funkcje krzepnięcia i zmniejszyć utratę krwi [24], a potencjał zakrzepowy 4F-PCC jest niższy niż aPCC lub rFVIIa [25]. Dane z nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii sugerują, że ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w PCC może być niskie, ale głównym źródłem tych danych jest odwrócenie działania antagonisty witaminy K [26]. W związku z tym wciąż brakuje naukowych wytycznych dotyczących zastosowania PCC w leczeniu koagulopatii pourazowej, a jednocześnie potrzebne są systematyczne badania prospektywne.

Zauważyliśmy, że dwa duże badania z randomizacją zostały zarejestrowane w ClinicalTrials.gov europejskich i amerykańskich drużyn. Jednym z nich było połączenie podania PCC+FC u pacjentów z krwotokiem pourazowym, drugim było zastosowanie samego PCC, jednak w obu badaniach nie przyjęto ograniczenia przetaczania produktów krwiopochodnych jako głównego wskaźnika oceny [20, 27, 28]. Warto wspomnieć, że niedawno opublikowana metaanaliza badań retrospektywnych wykazała, że ​​stosowanie PCCS wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności u pacjentów po urazach [29]. Dlatego możemy założyć, że wczesne zastosowanie 4F-PCC w ciężkim urazie ze wstrząsem krwotocznym może jak najszybciej skorygować krwawienie i koagulodysfunkcję, zapobiegając w ten sposób niewydolności wielonarządowej krążenia, oddechowego i nerek oraz poprawiając rokowanie. Ponadto brak produktów krwiopochodnych i trudność w realizacji planu masowych transfuzji krwi również stwarzają większe zapotrzebowanie na wczesne i efektywne wykorzystanie substratów krzepnięcia w leczeniu pacjentów z masywnym krwotokiem pourazowym. Stało się to również ważną treścią badawczą w tym badaniu, taką jak wczesne empiryczne zastosowanie 4-PCC w celu poprawy rokowania klinicznego pacjentów z ciężkim krwotokiem pourazowym, zmniejszenia zapotrzebowania na produkty krwiopochodne, szybkiego skorygowania zaburzeń krzepnięcia i zmniejszenia ryzyko zdarzeń zakrzepowych. Dlatego to badanie ma na celu przeprowadzenie wczesnego empirycznego grupowania 4-PCC u pacjentów z ciężkim traumatycznym masywnym krwotokiem oraz ocenę jego skuteczności i bezpieczeństwa we wczesnym stadium ciężkiego traumatycznego masywnego krwotoku poprzez wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie otwarte. Dalsza poprawa leczenia urazowego krwotoku masywnego w celu zapewnienia pewnej podstawy odniesienia; Zapewnia również podstawy teoretyczne i praktykę kliniczną korygowania zaburzeń krzepnięcia we wczesnym etapie leczenia ciężkich urazów.