Evaluering af effektiviteten af ​​tidlig samling af en FF-PCC hos patienter med svær traumatisk blødning (eFAST)

Traumer forårsager mindst 5,8 millioner dødsfald globalt hvert år, hvilket tegner sig for 1/10 af det globale årlige dødstal [1, 2]. Ukontrolleret blødning indenfor 24 timer efter traume er hovedårsagen til død hos traumepatienter [3, 4], og omkring 1/3 patienter ledsages af traumatisk koagulopati ved indlæggelse [5, 6]. Undersøgelser og analyser har vist, at dødelig traumatisk blødning er den mest almindelige forebyggelige dødsfaktor [7]. Implementering af tidlige deterministiske og effektive hæmostatiske foranstaltninger for patienter med svær traumatisk massiv blødning kan signifikant reducere klinisk massiv blødning og rettidig korrekt hæmoragisk shock, og det er nødvendigt at korrigere traumatisk koagulopati og andre traumatiske komplikationer [8, 9]. Forekomsten af ​​traumatisk koagulopati er forårsaget af flere faktorer, herunder alvorlige vævstraumer og hypoperfusionsdrift, traumatisk blodtab, massiv intravenøs infusion af hypokoagulerbare blodprodukter såsom krystalopløsning eller røde blodlegemer, hvilket resulterer i blodfortynding, acidose, udtømning af koagulationsfaktorer, og endda hypotermi og overdreven betændelse kan føre til forværring af koagulopati. Patienter med systemisk hypokoagulation og hyperfibrinolyse. Derudover er traumatisk koagulopati, som en af ​​"dødstriaderne" af alvorlige traumer, forbundet med det øgede behov for indlæggelse af blodtransfusion, forlænget mekanisk ventilation, multipel organsvigt og anden øget risiko for traumekomplikationer. Derudover er dødeligheden for traumepatienter med svær traumatisk koagulodysfunktion 4-8 gange højere end for patienter uden svær traumatisk koagulodysfunktion [5, 10, 11]. For patienter med svær traumatisk blødning kompliceret med koagulopati bør positive værdier derfor vedtages for hurtigt at forbedre patienternes koagulopati og forbedre den kliniske prognose.

Behandlingen af ​​svær traumatisk blødning, hæmoragisk chok og traumatisk koagulopati omfatter rettidig korrektion af massiv blødning, rettidig brug af proportional transfusion af blodprodukter for at sikre effektiv genoplivning af væskevolumen og temperaturvedligeholdelse og opnå målrettet korrektion af koagulopati under hensyntagen til trombose forebyggelse og andre omfattende terapeutiske strategier [12]. Blandt dem er proportional infusion af RBC og Fresh Frozen Plasma (FFP) i klinisk massetransfusionsprotokol (MTP) stadig den mest almindeligt anvendte terapeutiske foranstaltning [13, 14]. Men med den stigende ubalance mellem udbud og efterspørgsel af blodprodukter står nogle behandlingsenheder ofte over for dilemmaet med mangel på blodprodukter. Derfor begynder flere og flere europæiske og amerikanske lande at anvende koagulationsfaktorkoncentrater (koagulationsfaktorkoncentrater, CFC'er) inkluderet protrombinkomplekskoncentrater (PCC) og fibrinogenkoncentrater (FC) til tidlig genoplivning og målrettet koagulationshåndtering. Sammenlignet med FFP alene omfatter fordelene ved CFC'er til at korrigere koagulationsdysfunktion: ved at give standardiseret og høj koncentration af koagulationsfaktorer, reducere virustransmission og transfusionsrelaterede bivirkninger (såsom akut respiratorisk distress syndrom, sepsis og multipel organsvigt), øjeblikkelig brug uden at matche, og nem betjening [15, 16]; Sammenlægningen af ​​PCCS kan effektivt reducere behovet for blodtransfusion, opnå hurtigere korrektion af koagulationsfunktionen og reducere dødeligheden på hospitalet [12, 17-19]. Et prospektivt, enkeltcenter, randomiseret kontrolleret forsøg viste, at tidlig brug af fibrinogenkoncentrat (FC) kan reducere blodtransfusionsvolumen og forekomsten af ​​multipel organsvigt [17]. For patienter med alvorlige traumer og massiv blødning kan brugen af ​​MTP og blodprodukter dog på nuværende tidspunkt kun implementeres effektivt på basis af færdiggørelsen af ​​koagulationsfunktionstest, nøjagtigt trombelestogram (TEG) og dynamisk evaluering af kroppens koagulation. funktion [12, 17]. Indsamlingen af ​​TEG-testresultater er dog ofte langsom, hvilket ikke rettidigt og effektivt kan guide klinikere til at udføre målrettet brug af blodprodukter og klinisk massetransfusion på et tidligt stadium. Når hæmoragisk shock ikke kan korrigeres effektivt hos patienter med alvorlig traumatisk massiv blødning i det tidlige stadie, forsinkes rettidig behandling af koagulopati. Som konklusion kan rettidigt og tilstrækkeligt tilskud af prothrombinkompleks PCC og andre blodprodukter have en vis anvendelsesværdi til rettidig og effektiv korrektion af koagulationsdysfunktion.

Prothrombinkompleks (PCC) er en slags plasmaproteinkoncentrat indeholdende koagulationsfaktor, som er isoleret og fremstillet af sundt humant blandet plasma. I øjeblikket er der to typer af klinisk tilgængelige PCCS: 3-faktor protrombinkompleks (3F-PCC) og 4-faktor protrombinkompleks (4F-PCC) [20]. 4F-PCC er et sammensat præparat indeholdende koagulationsfaktor Ⅱ, VII, IX og X, som er blevet brugt i klinisk behandling af patienter med koagulationsfaktormangel eller blødning kompliceret ved at tage antikoagulerende lægemidler for at opnå hurtig hæmostatisk effekt. Undersøgelser har vist, at sammenlignet med 3F-PCC kan 4F-PCC bedre reducere dødelighed og behandlingsomkostninger i behandlingen af ​​traumatisk koagulopati [21]. Effekten og sikkerheden af ​​4F-PCC ved tidlig dosering og samling af traumatisk massiv blødning er imidlertid ikke blevet påvist af prospektive multicenter randomiserede kontrollerede forsøg. Ud over anvendelsen af ​​PCC hos patienter med traumatisk blødning kompliceret af antikoagulerende lægemidler, mangler European Guidelines for Massive Hemorrhage 2019 Edition klare retningslinjer for behandling af patienter med svær traumatisk blødning kompliceret med koagulopati. Ikke desto mindre er der udbredt klinisk bekymring for, at PCCS øger risikoen for tromboemboliske komplikationer; Hos traumepatienter har retrospektive undersøgelser vist, at forekomsten af ​​forskellige tromber varierer fra 2 % til 15 % [17, 19, 22]. En tidligere retrospektiv undersøgelse på hospitalet, hvor forfatteren arbejdede, viste, at 17,5 % af patienter med alvorlige traumer brugte 4F-PCC empirisk, og forekomsten af ​​trombose og andre uønskede hændelser hos disse patienter var omkring 3 %. Siden slutningen af ​​1990'erne, for at forbedre sikkerheden, er aktivatorer blevet fjernet og antikoagulerende faktorer tilføjet til de fleste PCC-processer for at afbalancere risikoen for trombotiske komplikationer [23]. In vitro undersøgelser af alvorlige traumer har også fundet, at passende doser af 4F-PCC sikkert kan forbedre koagulationsfunktionen og reducere blodtab [24], og det trombotiske potentiale af 4F-PCC er lavere end for aPCC eller rFVIIa [25]. Lægemiddelovervågningsdata tyder på, at risikoen for tromboemboliske komplikationer ved PCC kan være lav, men den primære kilde til disse data er reversering af vitamin K-antagonist [26]. For anvendelsen af ​​PCC i behandlingen af ​​traumatisk koagulopati mangler der derfor stadig et videnskabeligt klinisk praksis vejledningsgrundlag, og der er samtidig behov for systematisk prospektiv forskning.

Vi bemærkede, at to store randomiserede kontrollerede forsøg blev registreret i ClinicalTrials.gov af europæiske og amerikanske hold. Den ene var kombinationen af ​​PCC+FC-administration hos patienter med traumatisk blødning, og den anden var brugen af ​​PCC alene, men begge forsøg tog ikke reduktion af transfusion af blodprodukter som det vigtigste evalueringsindeks [20, 27, 28]. Det er værd at nævne, at en nyligt offentliggjort metaanalyse af retrospektive undersøgelser fandt, at brugen af ​​PCCS var forbundet med reduceret dødelighed hos traumepatienter [29]. Derfor kan vi antage, at tidlig brug af 4F-PCC ved alvorlige traumer med hæmoragisk shock kan korrigere blødning og koagulodysfunktion så hurtigt som muligt og derved forhindre kredsløbs-, respiratorisk og nyre-multiple organsvigt og forbedre prognosen. Hertil kommer, at manglen på blodprodukter og vanskelighederne med at implementere en massiv blodtransfusionsplan også fremkaldte en højere efterspørgsel efter tidlig og effektiv brug af koagulationssubstrater i behandlingen af ​​patienter med massiv traumatisk blødning. Dette er også blevet et vigtigt forskningsindhold i denne undersøgelse, såsom den tidlige empiriske brug af 4-PCC til at forbedre den kliniske prognose for patienter med svær traumatisk massiv blødning, reducere behovet for blodprodukter, hurtigt korrigere koagulationsdysfunktion og reducere risiko for trombosehændelser. Derfor har denne undersøgelse til hensigt at udføre tidlig empirisk samling af 4-PCC hos patienter med svær traumatisk massiv blødning og evaluere dens effektivitet og sikkerhed i det tidlige stadie af alvorlig traumatisk massiv blødning gennem et multicenter, randomiseret kontrolleret, åbent studie. For yderligere at forbedre behandlingen af ​​traumatisk massiv blødning for at give et vist referencegrundlag; Det giver også det teoretiske grundlag og den kliniske praksis til at korrigere koagulationsdysfunktion i det tidlige stadie af alvorlig traumebehandling.