Evaluering av effekten av tidlig bunting av en FF-PCC hos pasienter med alvorlig traumatisk blødning

Traumer forårsaker minst 5,8 millioner dødsfall globalt hvert år, noe som utgjør 1/10 av det globale årlige dødstall [1, 2]. Ukontrollert blødning innen 24 timer etter traumer er hovedårsaken til død hos traumepasienter [3, 4], og ca. 1/3 pasienter er ledsaget av traumatisk koagulopati ved innleggelse [5, 6]. Studier og analyser har vist at dødelig traumatisk blødning er den vanligste forebyggbare dødsfaktoren [7]. Implementering av tidlige deterministiske og effektive hemostatiske tiltak for pasienter med alvorlig traumatisk massiv blødning kan betydelig redusere klinisk massiv blødning og rettidig korrekt hemorragisk sjokk, og det er nødvendig å korrigere traumatisk koagulopati og andre traumatiske komplikasjoner [8, 9]. Forekomsten av traumatisk koagulopati er forårsaket av flere faktorer, inkludert alvorlig vevstraume og hypoperfusjonsdrift, traumatisk blodtap, massiv intravenøs infusjon av hypokoagulerbare blodprodukter som krystallløsning eller røde blodceller som resulterer i blodfortynning, acidose, utarming av koagulasjonsfaktorer, og til og med hypotermi og overdreven betennelse kan føre til forverring av koagulopati. Pasienter med systemisk hypokoagulasjon og hyperfibrinolyse. I tillegg er traumatisk koagulopati, som en av "dødstriaden" av alvorlige traumer, assosiert med økt behov for sykehusinnleggelsesblodoverføring, forlenget mekanisk ventilasjon, multippel organsvikt og annen økt risiko for traumekomplikasjoner. I tillegg er dødeligheten for traumepasienter med alvorlig traumatisk koagulodysfunksjon 4-8 ganger høyere enn for pasienter uten alvorlig traumatisk koagulodysfunksjon [5, 10, 11]. Derfor, for pasienter med alvorlig traumatisk blødning komplisert med koagulopati, bør positive verdier tas i bruk for raskt å forbedre koagulopatien til pasienter og forbedre klinisk prognose.

Behandlingen av alvorlig traumatisk blødning, hemorragisk sjokk og traumatisk koagulopati inkluderer rettidig korrigering av massiv blødning, rettidig bruk av proporsjonal transfusjon av blodprodukter for å sikre effektiv gjenopplivning av væskevolum og temperaturvedlikehold, og oppnå målrettet korrigering av koagulopati samtidig som det tas hensyn til trombose. forebygging og andre omfattende terapeutiske strategier [12]. Blant dem er proporsjonal infusjon av RBC og Fresh Frozen Plasma (FFP) i klinisk massetransfusjonsprotokoll (MTP) fortsatt det mest brukte terapeutiske tiltaket [13, 14]. Men med den økende ubalansen mellom tilbud og etterspørsel av blodprodukter, står noen behandlingsenheter ofte overfor dilemmaet med mangel på blodprodukter. Derfor begynner flere og flere europeiske og amerikanske land å bruke koagulasjonsfaktorkonsentrater (koagulasjonsfaktorkonsentrater, CFC) inkludert protrombinkomplekskonsentrater (PCC) og fibrinogenkonsentrater (FC) for tidlig gjenopplivning og målrettet koagulasjonshåndtering. Sammenlignet med FFP alene inkluderer fordelene med KFK for å korrigere koagulasjonsdysfunksjon: ved å gi standardiserte og høye konsentrasjoner av koagulasjonsfaktorer, redusere virusoverføring og transfusjonsrelaterte bivirkninger (som akutt respiratorisk distress-syndrom, sepsis og multippel organsvikt), umiddelbar bruk uten matching, og enkel betjening [15, 16]; Samlingen av PCCS kan effektivt redusere behovet for blodoverføring, oppnå raskere korreksjon av koagulasjonsfunksjonen og redusere sykehusdødeligheten [12, 17-19]. En prospektiv, enkeltsenter, randomisert kontrollert studie fant at tidlig bruk av fibrinogenkonsentrat (FC) kan redusere blodtransfusjonsvolumet og forekomsten av multippel organsvikt [17]. Men for tiden, for pasienter med alvorlige traumer og massiv blødning, kan bruken av MTP og blodprodukter bare implementeres effektivt på grunnlag av fullføring av koagulasjonsfunksjonstest, nøyaktig tromboselastogram (TEG) og dynamisk evaluering av kroppens koagulasjon funksjon [12, 17]. Imidlertid er innhentingen av TEG-testresultater ofte langsom, noe som ikke kan rettidig og effektivt veilede klinikere til å utføre målrettet bruk av blodprodukter og klinisk massetransfusjon på et tidlig stadium. I tillegg, når hemorragisk sjokk ikke kan korrigeres effektivt hos pasienter med alvorlig traumatisk massiv blødning i det tidlige stadiet, er rettidig behandling av koagulopati forsinket. Som konklusjon kan rettidig og tilstrekkelig tilskudd av protrombinkompleks PCC og andre blodprodukter ha en viss bruksverdi for rettidig og effektiv korreksjon av koagulasjonsdysfunksjon.

Protrombinkompleks (PCC) er et slags plasmaproteinkonsentrat som inneholder koagulasjonsfaktor som er isolert og tilberedt fra sunt humant blandet plasma. For tiden er det to typer klinisk tilgjengelige PCCS: 3-faktor protrombinkompleks (3F-PCC) og 4-faktor protrombinkompleks (4F-PCC) [20]. 4F-PCC er et sammensatt preparat som inneholder koagulasjonsfaktor Ⅱ, VII, IX og X, som har blitt brukt i klinisk behandling av pasienter med koagulasjonsfaktormangel eller blødning komplisert ved å ta antikoagulasjonsmidler for å oppnå rask hemostatisk effekt. Studier har vist at sammenlignet med 3F-PCC kan 4F-PCC bedre redusere dødelighet og behandlingskostnader i behandlingen av traumatisk koagulopati [21]. Effekten og sikkerheten til 4F-PCC ved tidlig dosering og samling av traumatisk massiv blødning har imidlertid ikke blitt demonstrert av prospektive multisenter randomiserte kontrollerte studier. I tillegg til bruk av PCC hos pasienter med traumatisk blødning komplisert av antikoagulerende legemidler, mangler European Guidelines for Massive Hemorrhage 2019 Edition klare retningslinjer for behandling av pasienter med alvorlig traumatisk blødning komplisert med koagulopati. Likevel er det utbredt klinisk bekymring for at PCCS øker risikoen for tromboemboliske komplikasjoner; Hos traumepasienter har retrospektive studier vist at forekomsten av ulike tromber varierer fra 2 % til 15 % [17, 19, 22]. En tidligere retrospektiv studie på sykehuset hvor forfatteren arbeidet viste at 17,5 % av alvorlige traumepasienter brukte 4F-PCC empirisk, og forekomsten av trombose og andre uønskede hendelser hos disse pasientene var ca. 3 %. Siden slutten av 1990-tallet, for å forbedre sikkerheten, har aktivatorer blitt fjernet og antikoagulerende faktorer lagt til de fleste PCC-prosesser for å balansere risikoen for trombotiske komplikasjoner [23]. In vitro-studier av alvorlig traume har også funnet at passende doser av 4F-PCC trygt kan forbedre koagulasjonsfunksjonen og redusere blodtap [24], og det trombotiske potensialet til 4F-PCC er lavere enn for aPCC eller rFVIIa [25]. Legemiddelovervåkingsdata tyder på at risikoen for tromboemboliske komplikasjoner ved PCC kan være lav, men den primære kilden til disse dataene er reversering av vitamin K-antagonist [26]. Derfor, for bruk av PCC i behandlingen av traumatisk koagulopati, er det fortsatt mangel på veiledningsgrunnlag for vitenskapelig klinisk praksis, og systematisk prospektiv forskning er samtidig nødvendig.

Vi bemerket at to store randomiserte kontrollerte studier ble registrert i ClinicalTrials.gov av europeiske og amerikanske lag. Den ene var kombinasjonen av PCC+FC-administrasjon hos pasienter med traumatisk blødning, og den andre var bruk av PCC alene, men begge studiene tok ikke reduksjon av transfusjon av blodprodukter som hovedevalueringsindeks [20, 27, 28]. Det er verdt å nevne at en nylig publisert metaanalyse av retrospektive studier fant at bruk av PCCS var assosiert med redusert dødelighet hos traumepasienter [29]. Derfor kan vi anta at tidlig bruk av 4F-PCC ved alvorlige traumer med hemorragisk sjokk kan korrigere blødninger og koagulodysfunksjon så raskt som mulig, og dermed forhindre sirkulasjons-, respiratorisk og nyre-multippel organsvikt og forbedre prognosen. I tillegg har mangelen på blodprodukter og vanskeligheten med å implementere en massiv blodtransfusjonsplan også fremsatt et høyere krav etter tidlig og effektiv bruk av koagulasjonssubstrater i behandlingen av pasienter med massiv traumatisk blødning. Dette har også blitt et viktig forskningsinnhold i denne studien, slik som tidlig empirisk bruk av 4-PCC for å forbedre den kliniske prognosen til pasienter med alvorlig traumatisk massiv blødning, redusere behovet for blodprodukter, raskt korrigere koagulasjonsdysfunksjon og redusere risiko for trombosehendelser. Derfor har denne studien til hensikt å gjennomføre tidlig empirisk samling av 4-PCC hos pasienter med alvorlig traumatisk massiv blødning, og evaluere dens effektivitet og sikkerhet i det tidlige stadiet av alvorlig traumatisk massiv blødning gjennom en multisenter, randomisert kontrollert, åpen studie. For ytterligere å forbedre behandlingen av traumatisk massiv blødning for å gi et visst referansegrunnlag; Det gir også det teoretiske grunnlaget og klinisk praksis for å korrigere koagulasjonsdysfunksjon i det tidlige stadiet av alvorlig traumebehandling.