Оценка эффективности ранней группировки FF-PCC у пациентов с тяжелым травматическим кровотечением (eFAST)

Ежегодно во всем мире травмы вызывают не менее 5,8 млн смертей, что составляет 1/10 ежегодного числа погибших в мире [1, 2]. Неконтролируемое кровотечение в течение 24 ч после травмы является основной причиной смерти пострадавших с травмой [3, 4], и около 1/3 больных при поступлении сопровождаются травматической коагулопатией [5, 6]. Исследования и анализы показали, что фатальное травматическое кровотечение является наиболее частым предотвратимым фактором смерти [7]. Выполнение ранних детерминированных и эффективных гемостатических мероприятий у больных с тяжелой травматической массивной кровопотерей позволяет значительно снизить клинику массивной кровопотери и своевременно корригировать геморрагический шок, что необходимо для коррекции травматической коагулопатии и других травматических осложнений [8, 9]. Возникновение травматической коагулопатии обусловлено множеством факторов, включая тяжелую травму тканей и гипоперфузионный драйв, травматическую кровопотерю, массивное внутривенное введение гипокоагулянтных препаратов крови, таких как кристаллический раствор или эритроциты, что приводит к разжижению крови, ацидозу, истощению факторов свертывания крови, и даже переохлаждение и чрезмерное воспаление могут привести к обострению коагулопатии. Пациенты с системной гипокоагуляцией и гиперфибринолизом. Кроме того, травматическая коагулопатия, как одна из «смертельной триады» тяжелой травмы, связана с повышенной потребностью в госпитализации, переливании крови, длительной ИВЛ, полиорганной недостаточностью и др. Повышенным риском осложнений травмы. Кроме того, летальность травматологических больных с тяжелой травматической коагулодисфункцией в 4-8 раз выше, чем у больных без тяжелой травматической коагулодисфункции [5, 10, 11]. Следовательно, для пациентов с тяжелым травматическим кровотечением, осложненным коагулопатией, должны быть приняты положительные значения для быстрого улучшения коагулопатии пациентов и улучшения клинического прогноза.

Лечение тяжелых травматических кровотечений, геморрагического шока и травматических коагулопатий включает своевременную коррекцию массивной кровопотери, своевременное применение пропорциональных трансфузий препаратов крови для обеспечения эффективной объемной реанимации и поддержания температуры, а также достижение целенаправленной коррекции коагулопатии с учетом тромбообразования. профилактика и другие комплексные терапевтические стратегии [12]. Среди них пропорциональная инфузия эритроцитов и свежезамороженной плазмы (СЗП) в клиническом протоколе переливания массы (MTP) по-прежнему является наиболее часто используемой терапевтической мерой [13, 14]. Однако с увеличением дисбаланса между предложением и спросом на продукты крови некоторые лечебные учреждения часто сталкиваются с дилеммой нехватки продуктов крови. Поэтому все больше европейских и американских стран начинают применять концентраты факторов свертывания (Coagulation Factor Concentrates, CFCs), включающие концентраты протромбинового комплекса (PCC) и концентраты фибриногена (FC) для ранней реанимации и целенаправленного управления коагуляцией. По сравнению с только СЗП, преимущества CFC для коррекции дисфункции свертывания крови включают: предоставление стандартизированных и высоких концентраций факторов свертывания, снижение передачи вируса и связанных с переливанием побочных реакций (таких как острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и полиорганная недостаточность), немедленная использование без сопоставления и простота в эксплуатации [15, 16]; Группирование ПКС позволяет эффективно снизить потребность в гемотрансфузии, добиться более быстрой коррекции свертывающей функции и снижения госпитальной летальности [12, 17-19]. Проспективное одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование показало, что раннее применение концентрата фибриногена (ФК) может снизить объем переливания крови и частоту полиорганной недостаточности [17]. Однако в настоящее время у больных с тяжелой травмой и массивной кровопотерей применение МТП и препаратов крови может быть эффективно реализовано только на основании выполнения теста функции свертывания крови, точной тромбоэластограммы (ТЭГ) и динамической оценки показателей коагуляции организма. функция [12, 17]. Однако получение результатов ТЭГ-теста часто происходит медленно, что не может своевременно и эффективно ориентировать клиницистов для проведения целевого использования препаратов крови и переливания клинической массы на ранней стадии. Кроме того, при невозможности эффективной коррекции геморрагического шока у больных с тяжелой травматической массивной кровопотерей в ранней стадии своевременное лечение коагулопатии откладывается. Таким образом, своевременная и достаточная добавка протромбинового комплекса ПКК и других препаратов крови может иметь определенное практическое значение для своевременной и эффективной коррекции нарушений свертывания крови.

Протромбиновый комплекс (ПКК) представляет собой концентрат белка плазмы, содержащий фактор свертывания крови, который выделяют и готовят из смешанной плазмы здорового человека. В настоящее время существует два типа клинически доступных ПККП: 3-факторный протромбиновый комплекс (3F-ПКК) и 4-факторный протромбиновый комплекс (4F-ПКК) [20]. 4F-PCC представляет собой составной препарат, содержащий факторы свертывания II, VII, IX и X, который применялся в клинической терапии больных с дефицитом факторов свертывания крови или кровотечениями, осложненными приемом антикоагулянтов, для достижения быстрого гемостатического эффекта. Исследования показали, что по сравнению с 3F-PCC 4F-PCC может лучше снизить смертность и затраты на лечение при лечении травматической коагулопатии [21]. Тем не менее, эффективность и безопасность 4F-PCC при раннем назначении и группировании массивных травматических кровотечений не были продемонстрированы в проспективных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях. Помимо применения ПКК у пациентов с травматическим кровотечением, осложненным приемом антикоагулянтов, в Европейском руководстве по массивному кровотечению, издание 2019 г., отсутствуют четкие рекомендации по лечению пациентов с тяжелым травматическим кровотечением, осложненным коагулопатией. Тем не менее, существует широко распространенная клиническая обеспокоенность тем, что PCCS увеличивает риск тромбоэмболических осложнений; У пациентов с травмами ретроспективные исследования показали, что частота различных тромбов колеблется от 2 до 15% [17, 19, 22]. Предыдущее ретроспективное исследование в больнице, где работал автор, показало, что 17,5% пациентов с тяжелой травмой использовали 4F-PCC эмпирически, а частота тромбозов и других нежелательных явлений у этих пациентов составила около 3%. С конца 1990-х годов в целях повышения безопасности в большинстве процессов РСС были удалены активаторы и добавлены антикоагулянтные факторы, чтобы сбалансировать риск тромботических осложнений [23]. Исследования тяжелых травм in vitro также показали, что соответствующие дозы 4F-PCC могут безопасно улучшить свертывающую функцию и уменьшить кровопотерю [24], а тромботический потенциал 4F-PCC ниже, чем у aPCC или rFVIIa [25]. Данные фармаконадзора предполагают, что риск тромбоэмболических осложнений при ПКР может быть низким, но основным источником этих данных является отмена антагонистов витамина К [26]. Таким образом, для применения ПКК в лечении травматической коагулопатии до сих пор отсутствует научно-клиническая база, и в то же время необходимы систематические проспективные исследования.

Мы отметили, что на сайте ClinicalTrials.gov было зарегистрировано два крупных рандомизированных контролируемых исследования. европейскими и американскими командами. Одно из них представляло собой комбинацию введения ПКК + ФК у пациентов с травматическим кровотечением, а другое — использование только ПКК, но в обоих исследованиях снижение количества переливаемых продуктов крови не принималось в качестве основного оценочного показателя [20, 27, 28]. Стоит упомянуть, что недавно опубликованный метаанализ ретроспективных исследований показал, что использование PCCS было связано со снижением смертности у пациентов с травмами [29]. Таким образом, можно предположить, что раннее применение 4F-PCC при тяжелой травме с геморрагическим шоком позволяет в кратчайшие сроки корригировать кровотечение и коагулодисфункцию, тем самым предотвращая полиорганную недостаточность кровообращения, дыхания и почек и улучшая прогноз. Кроме того, дефицит препаратов крови и сложность реализации плана массивных гемотрансфузий также предъявляют более высокие требования к раннему и эффективному использованию субстратов свертывания при лечении больных с массивными травматическими кровотечениями. Это также стало важным исследовательским содержанием в этом исследовании, таким как раннее эмпирическое использование 4-PCC для улучшения клинического прогноза пациентов с тяжелой травматической массивной кровопотерей, снижения потребности в препаратах крови, быстрой коррекции дисфункции свертывания и снижения риск развития тромбозов. Таким образом, в этом исследовании предполагается провести раннее эмпирическое группирование 4-PCC у пациентов с тяжелым травматическим массивным кровотечением и оценить его эффективность и безопасность на ранней стадии тяжелого травматического массивного кровотечения с помощью многоцентрового рандомизированного контролируемого открытого исследования. Для дальнейшего совершенствования лечения травматических массивных кровоизлияний обеспечить определенную референтную базу; Он также обеспечивает теоретическую основу и клиническую практику для коррекции дисфункции свертывания крови на ранней стадии лечения тяжелой травмы.