FF-PCC:n varhaisen ryppytyksen tehokkuuden arviointi potilailla, joilla on vaikea traumaattinen verenvuoto (eFAST)

Trauma aiheuttaa vähintään 5,8 miljoonaa kuolemaa maailmanlaajuisesti joka vuosi, mikä on 1/10 maailmanlaajuisesta vuotuisesta kuolleisuudesta [1, 2]. Hallitsematon verenvuoto 24 tunnin sisällä traumasta on traumapotilaiden pääasiallinen kuolinsyy [3, 4], ja noin 1/3 potilaista liittyy traumaattinen koagulopatia sisäänpääsyn yhteydessä [5, 6]. Tutkimukset ja analyysit ovat osoittaneet, että kuolemaan johtava traumaattinen verenvuoto on yleisin ehkäistävissä oleva kuolemantekijä [7]. Varhaisten determinististen ja tehokkaiden hemostaattisten toimenpiteiden toteuttaminen potilailla, joilla on vakava traumaattinen massiivinen verenvuoto, voi merkittävästi vähentää kliinistä massiivista verenvuotoa ja korjata ajoissa verenvuotoa, ja traumaattinen koagulopatia ja muut traumaattiset komplikaatiot on korjattava [8, 9]. Traumaattisen koagulopatian esiintyminen johtuu useista tekijöistä, mukaan lukien vakava kudosvamma ja hypoperfuusiohäiriö, traumaattinen verenhukka, massiivinen suonensisäinen hypokoaguloituvien verituotteiden, kuten kideliuoksen tai punasolujen infuusio, joka johtaa veren laimenemiseen, asidoosiin, hyytymistekijöiden vähenemiseen, ja jopa hypotermia ja liiallinen tulehdus voivat johtaa koagulopatian pahenemiseen. Potilaat, joilla on systeeminen hypokoagulaatio ja hyperfibrinolyysi. Lisäksi traumaattinen koagulopatia, joka on yksi vakavien vammojen "kuolemankolmioista", liittyy lisääntyneeseen sairaalahoidon tarpeeseen, verensiirtoon, pitkittyneeseen mekaaniseen ventilaatioon, monielinten vajaatoimintaan ja muihin lisääntyneeseen traumakomplikaatioiden riskiin. Lisäksi traumapotilaiden, joilla on vakava traumaattinen hyytymishäiriö, kuolleisuus on 4–8 kertaa suurempi kuin potilailla, joilla ei ole vakavaa traumaattista koagulodystoimintaa [5, 10, 11]. Siksi potilaille, joilla on vakava traumaattinen verenvuoto, johon liittyy koagulopatia, tulee ottaa käyttöön positiiviset arvot, jotta potilaiden koagulopatia paranee nopeasti ja kliininen ennuste paranee.

Vakavan traumaattisen verenvuodon, hemoragisen shokin ja traumaattisen koagulopatian hoitoon kuuluu massiivisen verenvuodon oikea-aikainen korjaus, oikea-aikainen verivalmisteiden suhteellinen verensiirto tehokkaan nestetilavuuden elvyttämisen ja lämpötilan ylläpitämisen varmistamiseksi sekä koagulopatian tavoitteellinen korjaus tromboosi huomioon ottaen. ennaltaehkäisy ja muut kattavat hoitostrategiat [12]. Niiden joukossa RBC:n ja Fresh Frozen Plasman (FFP) suhteellinen infuusio kliinisen massasiirtoprotokollan (MTP) mukaisesti on edelleen yleisimmin käytetty terapeuttinen toimenpide [13, 14]. Verituotteiden tarjonnan ja kysynnän välisen epätasapainon kasvaessa jotkin hoitoyksiköt kuitenkin kohtaavat usein verivalmisteiden puutteen. Siksi yhä useammat Euroopan ja Amerikan maat alkavat soveltaa hyytymistekijäkonsentraatteja (koagulaatiotekijäkonsentraatteja, CFC-yhdisteitä), mukaan lukien protrombiinikompleksikonsentraatteja (PCC) ja fibrinogeenikonsentraatteja (FC), varhaiseen elvytykseen ja kohdennettuun hyytymishallintaan. Pelkästään FFP:hen verrattuna CFC-yhdisteiden etuja hyytymishäiriöiden korjaamisessa ovat: ne tarjoavat standardoituja ja korkean pitoisuuden hyytymistekijöitä, vähentävät viruksen leviämistä ja verensiirtoon liittyviä haittavaikutuksia (kuten akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, sepsis ja monielinten vajaatoiminta), välitöntä käyttö ilman yhteensopivuutta ja helppokäyttöinen [15, 16]; PCCS:n yhdistäminen voi vähentää tehokkaasti verensiirron tarvetta, saavuttaa nopeamman hyytymistoiminnan korjauksen ja vähentää sairaalakuolleisuutta [12, 17-19]. Prospektiivinen, yhden keskuksen, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa havaittiin, että fibrinogeenikonsentraatin (FC) varhainen käyttö voi vähentää verensiirtomäärää ja useiden elinten vajaatoiminnan ilmaantuvuutta [17]. Kuitenkin tällä hetkellä potilailla, joilla on vakava trauma ja massiivinen verenvuoto, MTP:n ja verituotteiden käyttö voidaan toteuttaa tehokkaasti vain hyytymistoimintotestin, tarkan thrombus elastogrammin (TEG) ja kehon hyytymisen dynaamisen arvioinnin perusteella. funktio [12, 17]. TEG-testitulosten saaminen on kuitenkin usein hidasta, mikä ei voi ajoissa ja tehokkaasti ohjata kliinikoita toteuttamaan verivalmisteiden tavoitteellista käyttöä ja kliinistä massasiirtoa varhaisessa vaiheessa. Lisäksi, kun verenvuotoa ei voida tehokkaasti korjata potilailla, joilla on vakava traumaattinen massiivinen verenvuoto varhaisessa vaiheessa, koagulopatian oikea-aikainen hoito viivästyy. Yhteenvetona voidaan todeta, että oikea-aikaisella ja riittävällä lisäyksellä protrombiinikompleksi PCC:tä ja muita verituotteita voi olla tietty käyttöarvo hyytymishäiriön oikea-aikaiseen ja tehokkaaseen korjaamiseen.

Protrombiinikompleksi (PCC) on eräänlainen plasmaproteiinikonsentraatti, joka sisältää hyytymistekijää, joka eristetään ja valmistetaan terveen ihmisen sekaplasmasta. Tällä hetkellä kliinisesti saatavilla olevia PCCS:itä on kahta tyyppiä: 3-faktorinen protrombiinikompleksi (3F-PCC) ja 4-faktorinen protrombiinikompleksi (4F-PCC) [20]. 4F-PCC on hyytymistekijää Ⅱ, VII, IX ja X sisältävä yhdistevalmiste, jota on käytetty kliinisessä hoidossa potilailla, joilla on hyytymistekijän puutos tai verenvuoto, joka on komplisoitunut antikoagulanttilääkkeiden käyttöön nopean hemostaattisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Tutkimukset ovat osoittaneet, että verrattuna 3F-PCC:hen 4F-PCC voi paremmin vähentää kuolleisuutta ja hoitokustannuksia traumaattisen koagulopatian hoidossa [21]. 4F-PCC:n tehokkuutta ja turvallisuutta varhaisessa annostelussa ja traumaattisten massiivisten verenvuotojen muodostumisessa ei kuitenkaan ole osoitettu tulevissa monikeskustutkimuksissa, satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Sen lisäksi, että PCC:tä käytetään potilailla, joilla on antikoagulanttilääkkeiden komplisoinut traumaattinen verenvuoto, eurooppalaisesta massiivisesta verenvuodosta 2019 -versiosta puuttuu selkeät ohjeet potilaiden hoitoon, joilla on vaikea, koagulopatiaan komplisoitunut traumaattinen verenvuoto. Siitä huolimatta on olemassa laaja kliininen huoli siitä, että PCCS lisää tromboembolisten komplikaatioiden riskiä; Traumapotilailla retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että erilaisten veritulppien ilmaantuvuus vaihtelee 2 %:sta 15 %:iin [17, 19, 22]. Aikaisempi retrospektiivinen tutkimus sairaalassa, jossa kirjoittaja työskenteli, osoitti, että 17,5 % vakavista traumapotilaista käytti 4F-PCC:tä empiirisesti, ja tromboosien ja muiden haittatapahtumien ilmaantuvuus näillä potilailla oli noin 3 %. Turvallisuuden parantamiseksi on 1990-luvun lopulta lähtien poistettu aktivaattoreita ja lisätty antikoagulanttitekijöitä useimpiin PCC-prosesseihin tasapainottamaan tromboottisten komplikaatioiden riskiä [23]. Vakavan trauman in vitro -tutkimukset ovat myös osoittaneet, että sopivat annokset 4F-PCC:tä voivat turvallisesti parantaa hyytymistoimintoa ja vähentää verenhukkaa [24], ja 4F-PCC:n tromboottinen potentiaali on pienempi kuin aPCC:n tai rFVIIa:n [25]. Lääketurvatiedot viittaavat siihen, että tromboembolisten komplikaatioiden riski PCC:ssä voi olla alhainen, mutta näiden tietojen ensisijainen lähde on K-vitamiiniantagonistien kumoaminen [26]. Tästä syystä PCC:n soveltamiselle traumaattisen koagulopatian hoidossa on edelleen puute tieteellisestä kliinisen käytännön ohjausperustasta, ja samalla tarvitaan systemaattista prospektiivista tutkimusta.

Huomasimme, että ClinicalTrials.gov-sivustolla rekisteröitiin kaksi suurta satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta eurooppalaiset ja amerikkalaiset joukkueet. Toinen oli PCC:n + FC:n yhdistelmä potilailla, joilla oli traumaattinen verenvuoto, ja toinen oli PCC:n käyttö yksinään, mutta kummassakaan tutkimuksessa ei pidetty verivalmisteiden verensiirron vähentämistä tärkeimpänä arviointiindeksinä [20, 27, 28]. On syytä mainita, että äskettäin julkaistu retrospektiivisten tutkimusten meta-analyysi osoitti, että PCCS:n käyttö liittyi traumapotilaiden kuolleisuuden vähenemiseen [29]. Siksi voimme olettaa, että 4F-PCC:n varhainen käyttö vakavassa traumassa, johon liittyy verenvuotoa, voi korjata verenvuotoa ja hyytymishäiriöitä mahdollisimman pian, mikä estää verenkierron, hengitysteiden ja munuaisten monielinten vajaatoiminnan ja parantaa ennustetta. Lisäksi verituotteiden puute ja massiivisen verensiirtosuunnitelman toteuttamisen vaikeus vaativat myös hyytymissubstraattien varhaista ja tehokasta käyttöä massiivisesta traumaattisesta verenvuodosta kärsivien potilaiden hoidossa. Tästä on myös tullut tärkeä tutkimussisältö tässä tutkimuksessa, kuten 4-PCC:n varhainen empiirinen käyttö parantamaan kliinistä ennustetta potilailla, joilla on vakava traumaattinen massiivinen verenvuoto, vähentää verivalmisteiden tarvetta, korjata nopeasti hyytymishäiriöitä ja vähentää verenvuotoa. tromboositapahtumien riskiä. Siksi tämän tutkimuksen tarkoituksena on suorittaa varhainen empiirinen 4-PCC:n ryhmittely potilailla, joilla on vakava traumaattinen massiivinen verenvuoto, ja arvioida sen tehokkuutta ja turvallisuutta vakavan traumaattisen massiivisen verenvuodon varhaisessa vaiheessa monikeskustutkimuksen avulla, satunnaistetulla, kontrolloidulla avoimella tutkimuksella. Traumaattisen massiivisen verenvuodon hoidon parantamiseksi edelleen tietyn vertailupohjan tarjoamiseksi; Se tarjoaa myös teoreettisen perustan ja kliinisen käytännön hyytymishäiriöiden korjaamiseen vakavan trauman hoidon alkuvaiheessa.