Évaluation de l'efficacité du groupage précoce d'un FF-PCC chez les patients présentant une hémorragie traumatique sévère

Les traumatismes causent au moins 5,8 millions de décès dans le monde chaque année, ce qui représente 1/10 du nombre annuel de décès dans le monde [1, 2]. Les saignements incontrôlés dans les 24h après le traumatisme sont la principale cause de décès chez les patients traumatisés [3, 4], et environ 1/3 des patients sont accompagnés d'une coagulopathie traumatique à l'admission [5, 6]. Des études et des analyses ont montré que l'hémorragie traumatique mortelle est le facteur de décès évitable le plus courant [7]. La mise en œuvre de mesures hémostatiques précoces déterministes et efficaces pour les patients présentant une hémorragie massive traumatique sévère peut réduire considérablement l'hémorragie massive clinique et corriger le choc hémorragique en temps opportun, et il est nécessaire de corriger la coagulopathie traumatique et d'autres complications traumatiques [8, 9]. La survenue d'une coagulopathie traumatique est causée par de multiples facteurs, notamment un traumatisme tissulaire grave et une hypoperfusion, une perte de sang traumatique, une perfusion intraveineuse massive de produits sanguins hypocoagulables tels qu'une solution de cristaux ou des globules rouges entraînant une dilution du sang, une acidose, une déplétion des facteurs de coagulation, et même l'hypothermie et l'inflammation excessive peuvent conduire à l'exacerbation de la coagulopathie. Patients présentant une hypocoagulation systémique et une hyperfibrinolyse. En outre, la coagulopathie traumatique, en tant que l'une des «triades de la mort» des traumatismes graves, est associée au besoin accru de transfusion sanguine d'hospitalisation, de ventilation mécanique prolongée, de défaillance multiviscérale et d'autres risques accrus de complications traumatiques. De plus, le taux de mortalité des patients traumatisés présentant une coagulodysfonction traumatique sévère est 4 à 8 fois plus élevé que celui des patients sans coagulodysfonction traumatique sévère [5, 10, 11]. Par conséquent, pour les patients présentant une hémorragie traumatique sévère compliquée de coagulopathie, des valeurs positives doivent être adoptées pour améliorer rapidement la coagulopathie des patients et améliorer le pronostic clinique.

Le traitement de l'hémorragie traumatique grave, du choc hémorragique et de la coagulopathie traumatique comprend la correction rapide de l'hémorragie massive, l'utilisation rapide de la transfusion proportionnelle de produits sanguins pour assurer une réanimation efficace du volume de liquide et le maintien de la température, et obtenir une correction ciblée de la coagulopathie tout en tenant compte de la thrombose prévention et autres stratégies thérapeutiques globales [12]. Parmi eux, la perfusion proportionnelle de globules rouges et de plasma frais congelé (FFP) dans le protocole clinique de transfusion de masse (MTP) reste la mesure thérapeutique la plus couramment utilisée [13, 14]. Cependant, avec le déséquilibre croissant entre l'offre et la demande de produits sanguins, certaines unités de traitement sont souvent confrontées au dilemme du manque de produits sanguins. Par conséquent, de plus en plus de pays européens et américains commencent à appliquer des concentrés de facteur de coagulation (concentrés de facteur de coagulation, CFC), y compris des concentrés de complexe de prothrombine (PCC) et des concentrés de fibrinogène (FC) pour la réanimation précoce et la gestion ciblée de la coagulation. Par rapport aux FFP seuls, les avantages des CFC pour corriger le dysfonctionnement de la coagulation comprennent : en fournissant une concentration standardisée et élevée de facteurs de coagulation, en réduisant la transmission du virus et les effets indésirables liés à la transfusion (tels que le syndrome de détresse respiratoire aiguë, la septicémie et la défaillance d'organes multiples), utilisation sans correspondance et opération facile [15, 16] ; Le regroupement de PCCS peut réduire efficacement le besoin de transfusion sanguine, obtenir une correction plus rapide de la fonction de coagulation et réduire la mortalité hospitalière [12, 17-19]. Un essai prospectif, monocentrique et randomisé contrôlé a révélé que l'utilisation précoce du concentré de fibrinogène (FC) peut réduire le volume de transfusion sanguine et l'incidence de la défaillance multiviscérale [17]. Cependant, à l'heure actuelle, pour les patients présentant un traumatisme grave et une hémorragie massive, l'utilisation de MTP et de produits sanguins ne peut être mise en œuvre efficacement que sur la base de l'achèvement d'un test de la fonction de coagulation, d'un élastogramme de thrombus précis (TEG) et d'une évaluation dynamique de la coagulation du corps. fonction [12, 17]. Cependant, l'acquisition des résultats des tests TEG est souvent lente, ce qui ne peut pas guider les cliniciens en temps opportun et efficacement pour effectuer une utilisation ciblée des produits sanguins et une transfusion de masse clinique à un stade précoce. De plus, lorsque le choc hémorragique ne peut pas être corrigé efficacement chez les patients présentant une hémorragie massive traumatique sévère au stade précoce, le traitement rapide de la coagulopathie est retardé. En conclusion, un supplément opportun et suffisant de complexe prothrombique PCC et d'autres produits sanguins peut avoir une certaine valeur d'application pour une correction rapide et efficace du dysfonctionnement de la coagulation.

Le complexe prothrombique (PCC) est une sorte de concentré de protéines plasmatiques contenant un facteur de coagulation qui est isolé et préparé à partir de plasma mixte humain sain. Actuellement, il existe deux types de PCCS cliniquement disponibles : le complexe prothrombique à 3 facteurs (3F-PCC) et le complexe prothrombique à 4 facteurs (4F-PCC) [20]. Le 4F-PCC est une préparation composée contenant les facteurs de coagulation Ⅱ, VII, IX et X, qui a été utilisée dans le traitement clinique des patients présentant un déficit en facteur de coagulation ou des saignements compliqués par la prise d'anticoagulants pour obtenir un effet hémostatique rapide. Des études ont montré que par rapport au 3F-PCC, le 4F-PCC peut mieux réduire la mortalité et les coûts de traitement dans la prise en charge de la coagulopathie traumatique [21]. Cependant, l'efficacité et l'innocuité du 4F-PCC dans le dosage précoce et le regroupement des hémorragies massives traumatiques n'ont pas été démontrées par des essais contrôlés randomisés multicentriques prospectifs. En plus de l'application du PCC chez les patients présentant une hémorragie traumatique compliquée par des médicaments anticoagulants, les Lignes directrices européennes pour les hémorragies massives édition 2019 manquent de directives claires pour le traitement des patients présentant une hémorragie traumatique sévère compliquée de coagulopathie. Néanmoins, il existe une préoccupation clinique répandue selon laquelle le PCCS augmente le risque de complications thromboemboliques ; Chez les patients traumatisés, des études rétrospectives ont montré que l'incidence des différents thrombus variait de 2 % à 15 % [17, 19, 22]. Une précédente étude rétrospective menée dans l'hôpital où travaillait l'auteur a montré que 17,5 % des patients traumatisés graves utilisaient le 4F-PCC de manière empirique et que l'incidence de la thrombose et d'autres événements indésirables chez ces patients était d'environ 3 %. Depuis la fin des années 1990, afin d'améliorer la sécurité, les activateurs ont été supprimés et des facteurs anticoagulants ajoutés à la plupart des procédés PCC pour équilibrer le risque de complications thrombotiques [23]. Des études in vitro de traumatismes graves ont également montré que des doses appropriées de 4F-PCC peuvent améliorer en toute sécurité la fonction de coagulation et réduire la perte de sang [24], et le potentiel thrombotique du 4F-PCC est inférieur à celui de l'aPCC ou du rFVIIa [25]. Les données de pharmacovigilance suggèrent que le risque de complications thromboemboliques dans le PCC peut être faible, mais la principale source de ces données est l'inversion des antagonistes de la vitamine K [26]. Par conséquent, pour l'application du PCC dans la prise en charge de la coagulopathie traumatique, il manque encore une base scientifique d'orientation de la pratique clinique, et une recherche prospective systématique est nécessaire en même temps.

Nous avons noté que deux grands essais contrôlés randomisés ont été enregistrés sur ClinicalTrials.gov par des équipes européennes et américaines. L'une était la combinaison de l'administration de PCC + FC chez les patients présentant une hémorragie traumatique, et l'autre était l'utilisation de PCC seul, mais les deux essais n'ont pas pris la réduction de la transfusion de produits sanguins comme principal indice d'évaluation [20, 27, 28]. Il convient de mentionner qu'une méta-analyse d'études rétrospectives récemment publiée a révélé que l'utilisation du PCCS était associée à une réduction de la mortalité chez les patients traumatisés [29]. Par conséquent, nous pouvons supposer que l'utilisation précoce du 4F-PCC dans les traumatismes graves avec choc hémorragique peut corriger le saignement et la coagulodysfonction dès que possible, prévenant ainsi l'insuffisance multiviscérale circulatoire, respiratoire et rénale et améliorant le pronostic. En outre, le manque de produits sanguins et la difficulté de mise en œuvre du plan de transfusion sanguine massive ont également mis en avant une demande accrue pour l'utilisation précoce et efficace des substrats de coagulation dans le traitement des patients présentant une hémorragie traumatique massive. Cela est également devenu un contenu de recherche important dans cette étude, comme l'utilisation empirique précoce du 4-PCC pour améliorer le pronostic clinique des patients atteints d'hémorragie massive traumatique sévère, réduire le besoin de produits sanguins, corriger rapidement le dysfonctionnement de la coagulation et réduire le risque d'événements thrombotiques. Par conséquent, cette étude vise à effectuer un regroupement empirique précoce du 4-PCC chez des patients présentant une hémorragie massive traumatique sévère et à évaluer son efficacité et son innocuité au stade précoce de l'hémorragie massive traumatique sévère par le biais d'une étude multicentrique, randomisée, contrôlée et ouverte. Améliorer encore le traitement de l'hémorragie massive traumatique pour fournir une certaine base de référence; Il fournit également la base théorique et la pratique clinique pour corriger le dysfonctionnement de la coagulation au stade précoce du traitement des traumatismes graves.